Tumeurs de la tête

Il est important de ne pas négliger l'apparition des ulcérations ou des gonflements dans la bouche et le cou. Un diagnostic précoce est donc essentiel. Les néoplasmes identifiés à un stade précoce et sans atteinte des ganglions lymphatiques ont des taux de guérison allant de 75 à 100 % des cas. À cette fin, notre institut dispose d'une instrumentation multimodale de pointe:

• les systèmes de vidéo-endoscopie à fibres optiques rigides (fig. 6) et flexibles, avec possibilité d'intégrer la lumière NBI (narrow band imaging), particulièrement utile pour détecter les altérations de la vascularisation de la muqueuse
• les systèmes d'enregistrement, d'archivage et de traitement des images vidéo, vidéostroboscopie (fig. 8)

Lorsque la maladie est diagnostiquée à un stade avancé, c'est-à-dire au stade III-IV, le pronostic s'aggrave considérablement, avec des taux de survie à 5 ans d'environ 40 %. Malheureusement, la plupart des cancers de la tête et du cou sont diagnostiqués à un stade avancé.

Le diagnostic du cancer de la tête et du cou repose sur des examens cliniques et instrumentaux, qui peuvent ou non confirmer la présence de la maladie suspectée. En présence des symptômes ou des signes mentionnés ci-dessus, le médecin de famille orientera le cas vers un examen spécialisé approfondi et définira éventuellement les tests à effectuer afin de poser un diagnostic.

Les procédures de diagnostic et de mise en scène les plus courantes sont les suivantes:

• L'examen clinique: il peut être effectué par l'exploration de la cavité buccale ou, dans le cas de structures non accessibles à l'œil nu, à l'aide d'un fibroscope optique. L'examen au fibroscope est une technique endoscopique (signifiant "regarder à l'intérieur"), car elle implique l'utilisation d'un petit tube flexible, avec son propre éclairage à l'extrémité, qui est inséré dans les voies nasales pour permettre l'exploration de l'ensemble du district oto-rhino-laryngologique qui ne peut être évalué de manière externe (fig.9). Il est particulièrement utile pour étudier le pharynx, le larynx et les sinus paranasaux. L'utilisation du fibroscope permet une biopsie directe chez de nombreux patients. L'examen clinique doit également inclure la palpation de la lésion suspectée afin d'évaluer le degré d'infiltration de la maladie. Enfin, une exploration minutieuse des ganglions lymphatiques par palpation du cou est nécessaire pour évaluer l'extension éventuelle de la maladie aux ganglions lymphatiques.
• La radiologie joue un rôle essentiel dans le diagnostic, et des examens tels que l'échographie, la tomographie axiale compacte (TAC), la résonance magnétique nucléaire (RMN), la tomographie par émission de positons (TEP) et la CT-PET sont réalisés. Ces examens sont essentiels pour la détermination précise du stade de la maladie, l'orientation vers la thérapie et l'évaluation ultérieure des résultats.

La TAO (tomographie assistée par ordinateur) ou l'IRM (imagerie par résonance magnétique), tous deux avec produit de contraste, est une procédure cruciale car elle permet d'évaluer l'étendue de la maladie, en fournissant des informations détaillées sur l'infiltration en profondeur et les ganglions lymphatiques du cou.

La radiographie du thorax: elle est essentielle pour exclure la présence de métastases dans le poumon ou pour exclure la présence simultanée d'une tumeur du poumon; elle est également utile pour l'évaluation préopératoire du patient.

La TEP (tomographie par émission de positons): un radionucléide (un liquide radioactif sucré, dont les cellules tumorales sont avides) est introduit par une veine du bras. Cette méthode est très utile car elle permet d'examiner tous les organes à distance, ce qui permet d'identifier tous les sites de la maladie; elle permet également de rechercher des néoplasmes en présence de métastases dans les ganglions lymphatiques du cou où la tumeur primaire n'est pas détectable.

L'échographie: peut être utile pour étudier les ganglions lymphatiques du cou. Il s'agit d'un examen simple, inoffensif et rapide. Ses limites sont qu'il n'est pas toujours possible de différencier avec précision l'hypertrophie réactive (c'est-à-dire une simple inflammation) de l'invasion tumorale du ganglion lymphatique.

La biopsie: elle consiste à prélever un petit fragment de tissu "suspect", qui sera envoyé au laboratoire pour être analysé au microscope; il s'agit d'une procédure essentielle pour établir le diagnostic d'une tumeur et qui permet également de préciser l'histologie de la maladie.

L'endoscopie sous narcose: si la maladie n'est pas facile à explorer ou si le patient est incapable de se soumettre aux manœuvres endoscopiques pour diverses raisons, la biopsie doit être réalisée avec le patient endormi. Cela permet d'évaluer précisément l'étendue de la maladie et de détecter la présence d'une seconde tumeur. L'examen sous anesthésie générale permet une évaluation sans doute très complète et précise de l'ensemble des voies aérodigestives supérieures, y compris l'œsophage et la trachée.

L'aspiration à l'aiguille: il s'agit d'un prélèvement de tissus à l'aide d'une aiguille fine. L'aiguille est dirigée sous guidage échographique.

Une fois que la présence d'une tumeur a été diagnostiquée et que sa nature a été établie, le patient subit d'autres examens pour déterminer l'étendue de la maladie; tous ces examens sont connus sous le nom de "stadification". En plus des investigations ci-dessus, la radiologie et la médecine nucléaire permettent d'acquérir des informations précieuses, par le biais d'images, grâce à des technologies qui évoluent rapidement.

Classificazione

Les cancers de la tête et du cou sont traditionnellement classés en fonction du site et du volume de la lésion primaire (T), du nombre et de la taille des métastases dans les ganglions lymphatiques du cou (N) et de la présence de métastases à distance (M).

La chirurgie est l'arme la plus puissante et la plus utilisée dans le traitement de ces tumeurs; elle implique à la fois la résection de la zone malade et l'ablation des ganglions lymphatiques dans la région affectée. La tumeur peut être attaquée par la chirurgie traditionnelle, la chirurgie endoscopique, la microchirurgie moderne et l'utilisation de différents types de laser.  Il est certain que le laser chirurgical (les lasers CO2 et diode sont tous deux disponibles dans notre institut) est un outil très efficace pour la chirurgie endoscopique et ouverte. Bien qu'il s'agisse d'interventions chirurgicales souvent complexes, les technologies actuelles permettent de préserver les principales fonctions du patient (voix, déglutition) et son aspect esthétique dans la quasi-totalité des cas, sans avoir à recourir au grave handicap permanent de la trachéotomie ou à d'autres mutilations graves du passé. Dans les cas particuliers nécessitant une démolition chirurgicale importante, l'opération est complétée par une chirurgie reconstructive, presque toujours réalisée dans la même séance d'opération, par une double équipe chirurgicale.

Elle implique l'utilisation des lambeaux pédiculés ou des lambeaux libres revascularisés, c'est-à-dire des portions de peau, de muscle ou de tissu osseux prélevées sur le patient et transposées pour combler la perte de substance. Cela offre aujourd'hui de formidables possibilités de récupération de la fonction et des composantes esthétiques. Dans les démolitions chirurgicales impliquant le sacrifice de structures nerveuses, dans certains cas, comme les parotidectomies élargies avec sacrifice du nerf facial (le nerf qui fait bouger les muscles faciaux), l'opération consiste à enlever un autre nerf, généralement le nerf sural, afin de reconstruire le nerf facial lui-même, dans la même séance d'opération.

La radiothérapie et la chimiothérapie, qui relèvent de la responsabilité des spécialistes respectifs, sont les autres outils fondamentaux (parfois d'efficacité égale ou supérieure) du traitement de cette maladie. L'utilisation des différentes formes de traitement, utilisées seules ou sous forme de combinaisons particulières (chirurgie plus radiothérapie adjuvante; chirurgie plus radiochimiothérapie adjuvante; radiothérapie à visée radicale ou radiothérapie exclusive; etc.) caractérise ce que l'on appelle les protocoles de traitement. Le respect d'un protocole est toujours évalué lors de réunions multispécialistes (appelées réunions collégiales multidisciplinaires) pour chaque patient.