Ablation de la fibrillation auriculaire
Qu'est-ce que c'est?
La procédure est réalisée à l'aide de cathéters manuels ou à distance avec des cathéters magnétiques doux, avec des délais plus rapides que les autres approches. Le CPVA consiste en de grandes lignes circonférentielles de lésion réalisées point par point, de manière à permettre la déconnexion de toutes les veines pulmonaires (PV), la dénervation vagale et la non-inductibilité de la AF et de la tachycardie auriculaire (AT) à la fin de la procédure. Les données accumulées par notre laboratoire indiquent que, chez les patients présentant une AF paroxystique / persistante sans agrandissement de l'oreillette, la CPVA seule est associée à d'excellents résultats, tandis que chez les patients présentant une AF durable / persistante ou permanente et des oreillettes dilatées, des lésions linéaires supplémentaires sont nécessaires pour obtenir la non-inductibilité des arythmies.
Quand cette intervention est-elle indiquée ?
Ces dernières années, les indications de l'ablation de l'AF par CPVA se sont largement étendues, sur la base des résultats de nombreux essais cliniques. La procédure est principalement indiquée chez les patients symptomatiques souffrant de fibrillation auriculaire réfractaire au traitement antiarythmique. Actuellement, la procédure est recommandée à un stade précoce de la maladie, indépendamment du caractère réfractaire des médicaments antiarythmiques. Ces dernières années, l'indication s'est également étendue aux patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de valvulopathies, ainsi que chez les sujets plus âgés, chez les sujets présentant une AF permanente et/ou des prothèses valvulaires mécaniques mitrales ou aortiques. Une faible fraction d'éjection du ventricule gauche ne représente pas une contre-indication absolue à la CPVA. En effet, des études, telles que CASTLE-AF, ont montré que ces patients bénéficient également de l'ablation. Des études récentes ont souligné l'utilité de poursuivre un traitement antiarythmique après l'ablation. Par conséquent, le traitement par des médicaments antiarythmiques est généralement poursuivi après l'ablation, et les doses sont généralement réduites progressivement. Le traitement anticoagulant est également généralement poursuivi après l'ablation, et est suspendu au cas par cas après l'ablation de l'AF.
Comment est-il exécuté ?
Habituellement, dans notre laboratoire d'électrophysiologie, nous utilisons les systèmes de cartographie CARTO (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, USA) et EnSiteNavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA), qui ont considérablement réduit le temps de fluoroscopie, améliorant ainsi le profil de sécurité de la procédure. L'adoption précoce par notre groupe du système de cartographie CARTO a permis une reconstruction précise de l'anatomie complexe de l'oreillette gauche et est désormais acceptée par l'ensemble de la communauté électrophysiologique qui pratique l'ablation de l'AF. Le système CARTO localise en permanence la position du cathéter à l'aide de trois champs magnétiques très faibles, tandis que le système NavX est basé sur des champs électriques générés par trois paires d'électrodes cutanées orthogonales selon trois axes: X, Y et Z. Contrairement au CARTO, le nouveau NavX permet d'obtenir une reconstruction 3D de la pointe et du corps du cathéter, ce qui est particulièrement utile dans les zones "difficiles", telles que les ostia de la PV, la crête, l'anneau mitral et la zone septale. Le contrôle du cathéter avec le système NavX est obtenu par un indicateur de proximité qui, sur la base de l'intensité de la couleur de la pointe du cathéter, permet à l'opérateur de vérifier le contact optimal du cathéter d'ablation, un contact qui, lorsqu'il est associé à la réduction du potentiel auriculaire, indique l'atteinte de l'objectif. Pendant les applications RF, les mouvements cardiaques, la douleur et la respiration sont autant de facteurs qui affectent la stabilité du positionnement du cathéter, mais le logiciel NavX permet de minimiser la quantité de mouvements de la cible, ainsi que les artefacts respiratoires. Lors de l'ablation de la paroi postérieure, qui est une zone vulnérable présentant un risque accru de perforation cardiaque, la présence de la douleur peut entraîner des modifications de la fréquence respiratoire, et la compensation respiratoire par le NavX est utile pour maintenir la stabilité du cathéter. En outre, la technologie Navx est capable de créer séparément toute anatomie souhaitée pour chaque cible d'ablation, ce qui permet une ablation plus précise, en particulier des cibles difficiles, telles que les ostia des PV, leur caverne, la paroi postérieure et le CS. Bien que le système NavX Ensite permette de collecter de nombreux points rapidement et séquentiellement, dans les zones difficiles, il est préférable d'acquérir les points manuellement comme dans le système CARTO. Un autre avantage important du système NavX, par rapport au CARTO, est que les mouvements du patient pendant la procédure ne concernent pas la reconstruction de la carte, car le cathéter de référence se déplace également en raison de la présence de patchs fixés sur le corps du patient. Quant au système CARTO, après l'ablation, une carte de tension est montrée par un gradient colorimétrique pour vérifier l'élimination complète des potentiels le long et à l'intérieur des lignes de lésion. Actuellement, avec les deux systèmes électroanatomiques, nous sommes en mesure de reconstruire en quelques minutes l'anatomie du LA et les cibles d'ablation.
Step 1
La reconstruction des PV et de leurs hôtes représente la première étape et est confirmée par l'utilisation simultanée de la fluoroscopie, des électrogrammes et des gradients d'impédance. Typiquement et simultanément, une fois que le cathéter pénètre dans le PV, la pointe est vue en dehors de l'ombre du cœur sur la fluoroscopie, les valeurs d'impédance augmentent significativement (plus de 4 Ohms au-dessus de l'impédance de l'oreillette gauche), et les électrogrammes auriculaires disparaissent. Une fois les PV affichés, une reconstruction séquentielle détaillée de l'oreillette gauche est effectuée, incluant les parois arrière et avant, le LAA, le toit, le septum et l'anneau mitral avec son isthme. Le septum et le canal entre le LAA et le LSPV nécessitent souvent l'acquisition de beaucoup plus de points que dans les autres zones. Le LAA, qui est identifié par la présence d'électrogrammes auriculaires non fractionnés et de grande amplitude et d'électrogrammes ventriculaires de grande amplitude avec une activité électrique organisée en AF, est l'une des dernières zones à être cartographiées. Le canal entre le LAA et le LSPV présente des potentiels qui sont généralement plus petits que ceux du LAA mais plus élevés et plus fractionnés que dans le reste de l'oreillette gauche. Si le canal n'est pas reconstruit avec précision, le côté gauche de la lésion circonférentielle peut être positionné trop près de la LAA ou dans l'ostium de la PV, ce qui peut entraîner une mauvaise efficacité et des complications majeures, comme la perforation de la LAA ou la sténose de la PV. Bien que la reconstruction du toit soit plus facile car elle nécessite moins de points à acquérir, une interpolation incorrecte des toits doit être évitée lors de l'utilisation du système CARTO.
Step 2
Une fois que l'oreillette gauche et les veines pulmonaires principales ont été reconstruites de manière adéquate, on fournit l'énergie de radiofréquence, qui est le type d'énergie le plus fréquemment utilisé dans notre laboratoire, pour l'ablation endocardique des cibles électrophysiologiques et anatomiques susmentionnées.Au cours des trois dernières années, nous avons utilisé un cathéter irrigué de 4 mm au lieu du cathéter irrigué de 8 mm, dont il a été démontré qu'il présentait certaines limites, notamment une propension à la formation de caillots et une distribution insuffisante de l'énergie dans les zones à faible débit sanguin. Le cathéter irrigué permet de distribuer adéquatement l'énergie et d'obtenir des lésions plus larges, minimisant ainsi le risque embolique. Dans notre approche, l'efficacité de la délivrance de la radiofréquence est et reste importante, mais nous essayons de modérer la puissance dans les zones à risque pour plus de sécurité. Nous utilisons généralement un réglage de puissance plus faible (30-50 W) et un débit d'irrigation de 2 ml/min (pendant la cartographie) et jusqu'à 50 ml/min pendant l'ablation (en fonction du site de délivrance des radiofréquences). Pour les lésions circonférentielles, les radiofréquences sont délivrées à une distance d'environ 1 cm des ostia (au lieu de 5 mm), ce qui réduit le risque de sténose des veines pulmonaires. Si une augmentation de l'impédance se produit (> 10 Ohms) ou si le patient ressent une douleur de type brûlure, les radiofréquences sont immédiatement arrêtées.
Step 3
Lorsque l'ablation commence, le débit d'irrigation passe de 2 à 17 ml/min, tandis que les valeurs d'impédance et de température à l'extrémité du cathéter sont constamment contrôlées. L'énergie de sortie est limitée à 50 W avec une température maximale de 48 degrés C pendant toute la procédure, mais des valeurs inférieures sont utilisées dans la paroi postérieure et dans le sinus coronaire pour réduire le risque de lésion des structures adjacentes. Habituellement, les lignes de lésion circonférentielles sont pratiquées en partant de la partie latérale de l'anneau tricuspide et en se déplaçant vers l'arrière, puis vers l'avant à gauche des veines pulmonaires, en passant la crête entre la LSPV et l'oreillette et en se rapprochant de la lésion sur la paroi postérieure de l'oreillette. Les veines pulmonaires droites sont isolées de façon similaire, et deux autres lignes reliant les deux lignes circonférentielles sont réalisées postérieurement. Les lignes circonférentielles sont adaptées en fonction de l'anatomie individuelle de la jonction entre la veine pulmonaire et l'oreillette. Une seule ligne circonférentielle entoure les deux VP ipsilatérales en présence d'ostia distants de moins de 20 mm, en présence d'un ostium commun ou d'une division de branche précoce. Si cela est anatomiquement possible, nous pratiquons également une ligne de lésion entre les deux ostia afin de réduire davantage le substrat anatomique et électrophysiologique.
Step 4
De manière caractéristique, chez les patients souffrant de FA permanente et d'oreillettes dilatées, pendant la déconnexion du sinus coronaire et avant de rétablir le rythme sinusal, il y a une régularisation du cycle avec une transformation de la TDM et une morphologie uniforme de l'onde P. Avec notre approche, il y a un rétablissement du rythme sinusal. Avec notre approche, il y a une restauration du rythme sinusal (SR) chez presque tous les patients avec une FA permanente. Le rétablissement du SR se produit immédiatement ou après la transformation en AT. La procédure est réussie lorsque tous les points finaux sont atteints.
Récupération
Dans les deux premiers mois suivant l'intervention, des récidives de fibrillation auriculaire peuvent se produire, mais dans la moitié des cas, elles constituent un phénomène transitoire et ne nécessitent pas une deuxième intervention. L'efficacité à long terme de la CPVA est > 90 % chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique, et d'environ 85 % chez les patients atteints de fibrillation auriculaire permanente, lorsqu'il n'a pas été possible de provoquer une AF ou une AT à la fin de la procédure. Le taux de réussite à long terme est plus élevé chez les patients présentant une fibrillation auriculaire paroxystique et une dénervation vagale locale. En cas de récidive de fibrillation auriculaire persistante ou d'épisodes fréquents de fibrillation auriculaire symptomatique ou de présence d'un flutter auriculaire droit ou gauche symptomatique, une deuxième procédure est proposée au moins six mois après la première. La procédure peut être répétée au maximum trois fois. L'absence de symptômes peut ne pas correspondre à une restauration stable du rythme sinusal, et la précision de l'évaluation des récidives post-ablation dépend la plupart du temps de la durée des enregistrements ECG. Pour évaluer le poids des récidives asymptomatiques d'arythmie, les patients subissent, généralement après l'ablation, l'implantation d'un enregistreur à boucle (généralement dans les 45 jours suivant l'ablation), suivie d'une surveillance à distance. Les patients peuvent également subir des enregistrements Holter ECG après 1, 3, 6 et 12 mois et une surveillance ECG transtéléphonique (cardiotéléphonie).
Complications à court terme
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À la fin de la procédure, nous utilisons généralement du sulfate de protamine pour permettre le retrait des introducteurs. Par la suite, la prise en charge comprend un traitement anticoagulant, alors que dans le passé, l'embrication avec de l'héparine était utilisée. Actuellement, avec les médicaments DOAC, cela n'est plus nécessaire et seul l'anticoagulant oral est poursuivi. La possibilité d'optimiser les paramètres en fonction des zones les plus critiques permet de réduire le taux d'incidence des complications majeures. Une tamponnade cardiaque doit être exclue chez tous les patients qui présentent une hypotension post-procédure. Dans notre expérience, cependant, cette complication est très rare si l'on fait attention aux paramètres utilisés. Seuls quelques patients ont dû subir une péricardiocentèse suite à un épanchement péricardique, et nous n'avons rapporté qu'un seul cas de fistule atrio-œsophagienne. L'apparition tardive (6-10 jours après l'ablation) d'un état fébrile avec ou sans symptômes neurologiques doit toujours faire suspecter une fistule atrio-œsophagienne, qui doit être exclue au moyen d'un scanner spiralé avec contraste. Dans notre vaste expérience couvrant plus de 15 000 cas de CPVA, il n'y a eu aucun décès périopératoire, ni aucune complication majeure, telle qu'une sténose du VP, une lésion du nerf phrénique ou une occlusion de l'artère coronaire. Les complications mineures sont peu fréquentes, tandis qu'un épanchement péricardique non hémodynamiquement significatif touche environ 4 % des patients. Une douleur péricardique peut être présente dans les premiers jours suivant l'intervention et répond généralement aux salicylates. |
Complications à long terme
Si tous les objectifs ont été atteints pendant la procédure, une tachycardie auriculaire post ablation se développe dans moins de 5% des cas, et il s'agit généralement d'une tachycardie de réentrée macro/micro, plutôt que d'une tachycardie auriculaire focale. Selon notre expérience, ces tachycardies doivent d'abord être traitées de manière conservatrice par un traitement médicamenteux ou une cardioversion. Ce n'est que chez les patients symptomatiques que la procédure est répétée afin d'optimiser le traitement ablatif, et dans de nombreux cas, un succès thérapeutique est obtenu. L'ablation ne doit pas être réalisée sur la base de lésions empiriques mais après reconnaissance du mécanisme sous-jacent. La morphologie de l'onde P, son axe, et l'activation continue de l'oreillette conduisent à un mécanisme de macro-réorientation, tandis que l'observation d'une ligne isoélectrique entre les ondes P conduit à une tachycardie focale. Nous réalisons systématiquement une carte de tension et une carte d'activation, en les combinant avec les manœuvres de stimulation pour un meilleur résultat du traitement ablatif. Habituellement, la carte d'activation montre l'activation antérieure et postérieure avec une échelle chromatique qui se réfère à une fenêtre temporelle égale au cycle de la tachycardie. La tachycardie auriculaire post-ablation la plus courante est due à une tachycardie provenant de l'anneau mitral. L'entrée avec des intervalles post-stimulation égaux au cycle de tachycardie mesurés à plus de trois sites autour de l'anneau mitral supérieur et inférieur, avec un temps d'activation autour de l'anneau tricuspide égal au cycle de tachycardie, suggère fortement un diagnostic de tachycardie auriculaire provenant de l'anneau mitral. Comme dans le cas du flutter auriculaire droit dépendant de l'isthme, la zone la plus étroite du circuit est située entre le VPIS et l'anneau. Par conséquent, le meilleur endroit pour rechercher les lacunes résiduelles et pour répéter l'ablation est l'isthme mitral. Pour les tachycardies atriales micro-réentrantes (longueur de cycle inférieure à 80 %) provenant de la reconnexion des ostia VP, l'ablation des sites avec activation antérieure qui ont un entraînement occulte s'avère très efficace. Les cartes de tension montrent fréquemment des zones de tension préservée au niveau des sites d'activation précoce, suggérant la présence de zones non ablatées précédemment ou insuffisamment ablatées. La réentrée autour des veines pulmonaires droites ou gauches peut être démontrée par une stimulation à partir du sinus coronaire distal et proximal, du septum et du toit de l'oreillette. Leur prise en charge nécessite l'utilisation de cartes d'activation en 3D pour tracer le parcours de la tachycardie et identifier une ligne de lésion qui relie les barrières anatomiques afin d'interrompre les circuits de tachycardie auriculaire. Les RF sont délivrées après avoir clairement identifié les isthmes critiques à l'aide d'une carte électroanatomique détaillée. En général, seules quelques applications de RF sont nécessaires pour éliminer les circuits de tachycardie et leur inductibilité.
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