房颤消融术
定义
该手术使用手动导管或在远端使用软磁导管，比使用其他方法更快。 环肺静脉消融术（CPVA）包括逐点进行的较大的损伤环线，以便在手术结束时切断所有肺静脉（PV）、去迷走神经，且不诱发房颤（AF）和房性心动过速（AT）。 我们的实验室所积累的数据表明，对于心房未扩张的阵发性/持续性AF患者，仅采用CPVA就能获得出色的治疗效果，而对于长期/持续性或永久性AF并伴有心房扩张的患者，则需进一步线性病变，以避免诱发心律失常。
手术的适用范围
近年来，根据大量临床试验的结果，通过CPVA消融AF的适应症覆盖面越来越广。 该手术主要适用于对抗心律失常药物耐药的房颤症状患者。 目前，建议在疾病的早期阶段进行该手术，无论针对抗心律失常药物的耐药性如何。 近年来，该适应症还扩展到心脏衰竭和瓣膜病患者、老年受试者、患有永久性AF和/或配有二尖瓣或主动脉机械瓣膜假体的受试者。 左心室射血分数低并非CPVA的绝对禁忌症。 事实上，CASTLE-AF等研究表明，这些患者也能从消融术中获益。 最近的研究证明了消融术后继续进行抗心律失常治疗的作用。 因此，抗心律失常药物治疗通常在消融术后继续进行，其剂量通常逐步降低。 抗凝治疗也通常在消融术后继续进行，并在AF消融术后根据具体情况暂停使用。
如何执行？
在电生理实验室中，我们通常使用显著缩短了透视时间的CARTO标测系统（BiosenseWebster，Diamond Bar，CA，美国）和EnSiteNavX（St. Jude Medical，St. Paul，MN，美国），从而提高手术的安全性。 我们小组早期采用的CARTO标测系统可以准确重建复杂的左心房解剖结构，现在已被实施AF消融术的整个电生理学界所接受。 CARTO系统利用三个极低的磁场连续定位导管位置，而NavX系统则是基于三对皮肤电极在三条轴（X轴、Y轴和Z轴）上正交产生的电场。 与CARTO不同，新的NavX系统可以对导管尖端及其主体进行3D重建，这在“困难”区域特别有用，例如肺静脉瘢痕、嵴、二尖瓣环和隔区。 借助NavX系统的接近指示器，可实现对导管的监测，该指示器基于导管尖端的颜色强度，允许操作者检查消融导管的最佳接触，如果该接触导致心房电位减弱，则表明已实现目标。 在RF应用过程中，心脏运动、疼痛和呼吸都是影响导管定位稳定性的因素，但NavX软件可以将目标移动量以及呼吸伪影降至最低。 当后壁（该区域很脆弱，心脏穿孔风险更大）被消融时，疼痛会导致呼吸频率发生变化，NavX的呼吸补偿有助于维持导管稳定性。 此外，Navx技术能够针对每个消融靶点单独创建任何所需的解剖结构，从而使消融更加准确，尤其对于困难的靶点而言，如肺静脉瘢痕及肺静脉深处、后壁和冠状窦（CS）。 虽然NavX Ensite系统可以助您快速且连续地采集许多点，但在困难的区域，最好像在CARTO系统中那样手动采集点。 与CARTO相比，NavX系统的另一个重要优势是，患者在手术过程中的移动并不影响图谱的重建，因为先行导管也会因为患者身体上的贴片而移动。 对于CARTO系统，消融后，电压图通过比色梯度显示，以验证沿病变线和病变线内的电位完全消除。 目前，使用这两种电解剖系统，我们就能在几分钟内重建LA和消融靶点的解剖结构。
Step 1
PV及其宿主的重建是第一步，然后通过同时使用透视、电图和阻抗梯度来确认。 通常，一旦将导管插入PV，在透视检查中可以在同一时间看到导管尖端在心脏阴影之外，阻抗值显著增加（超过左心房阻抗4欧姆），心房电图消失。 显示PV后，将按顺序对左心房进行详细地重建，包括心房后壁和前壁、LAA、顶部、隔膜和二尖瓣环及其峡部。 LAA和LSPV之间的隔膜和通道通常需要比其他区域获得更多的点。 经识别，LAA存在未分割的大振幅心房电图以及大心室电图（在AF中组织过一场电活动），是最后绘制的区域之一。 LAA和LSPV之间的通道显示的电位通常比LAA的电位更低，但比左心房其余区域的电位更高且更分散。 如果根管重建的位置不准确，环病变的左侧可能过于靠近LAA或在PV口内，这可能导致疗效不佳和重大并发症，如LAA穿孔和PV狭窄。 虽然获取较少的点会更易重建心房顶，但在使用CARTO系统时应避免心房顶的错误插值。
Step 2
一旦左心房和主肺静脉得到充分重建，就会提供射频能量，这是我们实验室最常用的能量类型，用于上述电生理靶点和解剖学靶点的心内膜消融。 过去3年以来，我们使用的是4 mm灌注导管而非8 mm灌注导管（经证明，后者存在一些局限性，包括在低血流区域容易形成凝块以及能量输送不足）。 使用灌注导管可充分分配能量并获得更大的病变，从而将栓塞风险降至最低。 在我们所使用的方法中，虽然射频传输的有效性一直很重要，但我们会尝试调节风险区域的功率以提高安全性。 我们通常采用较低的功率设置（30～50 W），灌注流速为2 mL/min（标测期间），消融术期间的灌注流速不超过50 mL/min（基于射频传输部位）。 对于环病变，距瘢痕的射频传输距离约为1 cm（而非5 mm），从而减少了肺静脉狭窄的风险。 如果阻抗增加（>10欧姆）或患者感到灼痛，则立即停止射频。
Step 3
当消融术开始时，灌注流速从2 mL/min增加到17 mL/min，同时持续监测导管尖端的阻抗和温度值。 在整个手术过程中，输出能量被限制在50 W，最高温度为48℃，但在后壁和冠状窦设置的值较低，这样是为了降低邻近结构受伤的风险。 通常环病变线从三尖瓣环的外侧开始，向后移动，然后向前移动到肺静脉的左侧，穿过LSPV和心房之间的嵴，靠近心房后壁上的病灶。 以类似的方式分离右肺静脉，并在后方再画两条线连接上述两条环线。 环线是根据肺静脉和心房之间连接处的单个解剖结构来调整的。 如果两个瘢痕相隔不到20 mm、存在重叠或早期瘢痕分支分叉，则一条环线即可环绕同侧的两条VP。 如果在解剖学上可行的话，我们也会在两个瘢痕之间画一条损伤线，以进一步减少解剖学和电生理学的基质。
Step 4
具体而言，在永久性AF和心房扩张的患者中，在切断冠状窦时以及恢复窦性心律之前，周期正则化，CT有变化，P波形态一致。 通过我们的方法，几乎所有永久性AF患者的窦性心律（SR）都得到了恢复。 采用此方法后，可立即恢复SR，或在转化为AT之后恢复。 当达到所有终点时，该手术成功。
恢复
在手术后的前两个月内，房颤可能会复发，但在50%的病例中，这只是短暂的现象，无需进行二次手术。 在手术结束时不会诱发AF或AT的情况下，CPVA对阵发性房颤患者的长期疗效> 90%，对永久性房颤患者的长期疗效约为85%。 阵发性房颤和局部去迷走神经患者的长期成功率更高。 如果持续性房颤复发、症状性房颤频繁发作，或存在症状性右心房或左心房扑动，则建议在第一次手术后至少6个月进行第二次手术。 最多可重复进行三次手术。 没有症状可能并不代表窦性心律稳定恢复，而评价消融后复发的准确性在大多数时候取决于心电图记录的持续时间。 为了评估心律失常无症状复发的负荷是什么，通常在消融术后向患者植入心电循环监测仪（一般在消融术后45天内），然后对其进行远程监测。 或者，可以在1、3、6和12个月后对患者进行动态心电图记录和经电话传送的心电图（心音听诊器）监测。
短期并发症
在手术结束时，我们通常会利用硫酸鱼精蛋白来移除导引器。 随后，管理措施包括抗凝治疗，而过去则使用肝素擦拭。 但现在，有了DOAC药物，这不再是必需步骤，仅需继续口服抗凝血药。 根据最关键区域优化参数的可能性，可以降低主要并发症的发生率。 对于所有出现术后低血压的患者，均应排除心包填塞的可能性。 但是，根据我们的经验，如果您注意到所使用的设置，会发现这种并发症十分罕见。 只有少数患者在出现心包积液后需要接受心包穿刺术，我们仅报告了1例心房食道瘘。 发热状态迟发（消融后6～10天），无论是否伴有神经病学症状，都应始终怀疑食管心房瘘，且应使用造影剂进行螺旋CT来排除。 根据我们的丰富经验，在超过15,000例CPVA中，没有发生过围手术期死亡或重大并发症，如VP狭窄、膈神经损伤或冠状动脉闭塞。 轻微并发症并不常见，但无血流动力学意义的心包积液会影响约4%的患者。 心包疼痛可能出现在术后早期，并且通常对水杨酸盐有反应。
长期并发症
如果手术过程中所有目标都已实现，那么不到5%的病例会在消融术后出现房性心动过速，而且通常是宏观/微观折返性心动过速，而非局灶性房性心动过速。 根据我们的经验，最初应通过药物治疗或心脏复律对这些心动过速进行保守治疗。 只有在有症状的患者中才会重复该手术以优化消融治疗，并且在许多情况下治疗取得了成功。 消融不应通过经验性病变进行，而应在识别到潜在机制后进行。 P波的形态、其轴线以及心房的持续激活促成了宏观定向机制，而观察P波之间的等电线则可发现局灶性心动过速。 我们经常对电压和激活图谱进行分析；将它们与起搏操作结合起来，以获得更好的消融治疗效果。 通常，激活图谱会显示较早和较晚的激活，其色阶指的是与心动过速周期相等的时间窗。 最常见的消融术后房性心动过速是由二尖瓣环引起的。 进入时，在上下二尖瓣环之间的三个以上部位测得的心动过速周期等于起搏后间隔（三尖瓣环周围的激活时间等于心动过速周期），这充分表明源于二尖瓣环的房性心动过速诊断。 与峡部依赖性右心房扑动的情况一样，回路最窄的区域位于VPIS和瓣环之间。 因此，寻找残余间隙和重复消融的最佳位置是二尖瓣峡部。 对于因为重新连接VP瘢痕而导致的微观折返性房性心动过速（周期长度小于80%），证明了对早期激活且具有神秘拖带的部位进行消融非常有效。 电压图经常显示在早期激活部位保留的电压区域，表明存在先前未消融或未充分消融的区域。 从远端和近端冠状窦、从隔膜和从心房顶起搏可以证明右肺静脉或左肺静脉周围的折返。 管理它们需要使用3D激活图来勾勒心动过速的病程，并确定连接解剖屏障的病变线，以中断房性心动过速回路。 在使用详细的电解剖图清楚地确定了关键的峡部后，再进行RF。 通常只需使用几次RF就可消除心动过速回路及其诱导作用。