استئصال الرجفان الأذيني
ما هذا؟
يتم تنفيذ الإجراء باستخدام القسطرة اليدوية أو عن بُعد باستخدام القسطرة المغناطيسية اللينة، في زمن اسرع من الطرق الاخرى. يتكون استئصال الوريد الرئوي المحيطي (CPVA) من خطوط محيطية واسعة للإصابة تتم خطوة بخطوة، وذلك للسماح بفصل جميع الأوردة الرئوية (PV)، وإزالة العصب المبهمي وعدم تحفيز رجفان أُذيني (AF) وتسرع القلب الأذيني (AT) في نهاية الإجراء. تشير البيانات التي جمعها مختبرنا إلى أنه لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي/المستمر دون تضخم الأذيني، يرتبط (CPVA) وحده بنتائج ممتازة، بينما لدى المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني طويل الأمد/المستمر أو الدائم والأذينين المتوسعين، هناك حاجة إلى اصابات خطية إضافية لتحفيز لعدم انتظام ضربات القلب.
متى يشار إلى هذا الإجراء؟
في السنوات الأخيرة، توسعت مؤشرات استئصال (AF) بواسطة(CPVA)على نطاق واسع، بناءً على نتائج العديد من التجارب السريرية. يشار إلى الإجراء بشكل أساسي للمرضى الذين يعانون من أعراض الرجفان الأذيني المقاوم للعلاج المضاد لاضطراب نظم القلب. حاليًا، يوصى بهذا الإجراء في مرحلة مبكرة من المرض، بغض النظر عن مقاومة الأدوية المضادة لاضطراب نظم القلب. في السنوات الأخيرة، توسع المؤشر أيضًا ليشمل المرضى الذين يعانون من قصور القلب وأمراض الصمامات، وكذلك الأشخاص الأكبر سنًا، إلى الأشخاص الذين لديهم (AF ) دائم أو أطراف اصطناعية ميكانيكية في الصمام التاجي أو الأورطي. لا يمثل جزء الضخ المنخفض من البطين الأيسر موانع مطلقة لـ (CPVA). في الواقع، أظهرت الدراسات، مثل(CASTLE-AF)، أن هؤلاء المرضى يستفيدون أيضًا من الاستئصال. ركزت الدراسات الحديثة على فائدة استمرار العلاج المضاد لاضطراب النظم بعد الاستئصال. لذلك، عادة ما يستمر العلاج بأدوية عدم انتظام ضربات القلب بعد الاستئصال، وعادة ما يتم تقليل الجرعات تدريجيًا. يستمر العلاج المضاد للتخثر أيضًا بشكل عام ، أو يتم إيقافه مؤقتا على حسب كل حالة بعد استئصال الرجفان الأذيني.
كيف يتم تنفيذه؟
عادةً، في مختبر الفيزيولوجيا الكهربية لدينا، نستخدم أنظمة التخطيط "كارتو" (BiosenseWebster, Diamond Bar, CA, USA :CARTO) و "EnSiteNavX" ٫(St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA) والتي قللت بشكل كبير من وقت التنظير الفلوري، مما أدى إلى تحسين مقدار سلامة الإجراء. سمح اعتماد مجموعتنا المبكر لنظام التخظيظ (CARTO) بإعادة بناء دقيقة للتشريح المعقد للأذين الأيسر وهو الآن مقبول من قبل مجتمع الفيزيولوجيا الكهربية بأكمله الذي يمارس استئصال الرجفان الأذيني. يحدد نظام (CARTO) باستمرار موضع القسطرة باستخدام ثلاثة مجالات مغناطيسية ضعيفة جدًا، بينما يعتمد نظام (NavX) على المجالات الكهربائية الناتجة عن ثلاثة أزواج من أقطاب الجلد المتعامدة على ثلاثة محاور:(X و Y و Z). على عكس (CARTO)، يسمح نظام (NavX) الجديد بإعادة بناء ثلاثية الأبعاد للطرف و جسم القسطرة، وهو مفيد بشكل خاص في المناطق «الصعبة»، مثل فوهة الوريد الرئوي، والقمة، والحلقة التاجية، ومنطقة الحاجز. يتم التحكم في القسطرة باستخدام نظام (NavX) من خلال مؤشر القرب الذي يسمح للمشغل، استنادًا إلى شدة لون طرف القسطرة، بالتحقق من الاتصال الأمثل لقسطرة الاستئصال، وهي جهة اتصال تشير، عند اقترانها بانخفاض الإمكانات الأذينية، إلى تحقيق الهدف. أثناء تطبيقات الترددات اللاسلكية، تؤثر حركات القلب والألم والتنفس على استقرار وضع القسطرة، لكن برنامج (Navx) يساعد على تقليل كمية الحركات المستهدفة، بالإضافة إلى مشاكل الجهاز التنفسي. عند إزالة الجدار الخلفي، وهو منطقة معرضة للخطر مع زيادة خطر الإصابة بانثقاب القلب، يمكن أن يسبب وجود الألم تغيرات في معدل التنفس، كما أن تعويض الجهاز التنفسي باستخدام (NavX) مفيد في الحفاظ على استقرار القسطرة. بالإضافة إلى ذلك، فإن تقنية (Navx) قادرة على إنشاء أي تشريح مرغوب فيه لكل هدف استئصال على حدة، مما يسمح بإجراء استئصال أكثر دقة، وخاصة الأهداف الصعبة، مثل (Ostia des PV)، وكهفها، والجدار الخلفي، و (CS). على الرغم من أن نظام (NavX Ensite) يسمح بجمع العديد من االازالات بسرعة وبشكل تسلسلي، إلا أنه في المناطق الصعبة، يفضل الحصول على الاستئصال يدويًا كما هو الحال في نظام (CARTO). ميزة أخرى مهمة لنظام (NavX) مقارنة بـ (CARTO)، هي أن حركات المريض أثناء الإجراء لا تتضمن إعادة بناء الرسم التخظيطي، حيث تتحرك القسطرة المرجعية أيضًا بسبب وجود بقع متصلة بجسم المريض. أما بالنسبة لنظام (CARTO)، فبعد الاستئصال، يتم عرض خريطة الجهد من خلال التدرج اللوني للتحقق من الإزالة الكاملة على طول خطوط الآفة وداخلها. حاليًا باستخدام نظامي التشريح الكهربائي، يمكننا إعادة بناء التشريح وأهداف الاستئصال في بضع دقائق.
Step 1
تمثل إعادة بناء(PV) ومضيفيها الخطوة الأولى ويتم تأكيدها من خلال الاستخدام المتزامن للتنظير الفلوري والتصوير الكهربائي وتدرجات الإعاقة.عادةً وفي نفس الوقت بمجرد دخول القسطرة إلى الجهاز الكهروضوئي، يُرى الطرف خارج ظل القلب عند التنظير الفلوري، وتزداد قيم المقاومة بشكل كبير (أكثر من 4 أوم فوق مقاومة الأذين الأيسر)،وتختفي الرسوم الكهربائية الأذينية. بمجرد عرض( PV)، يتم إجراء إعادة بناء متسلسلة مفصلة للأذين الأيسر، بما في ذلك الجدران الخلفية والأمامية، و( LAA)، والسقف،والحاجز، والصمامات التاجية مع مجالها. غالبًا ما يتطلب الحاجز والقناة بين(LAA) و(LSPV) الحصول على نقاط أكثر بكثير من المناطق الأخرى. تعد(LAA)،التي يتم تحديدها من خلال وجود مخططات كهربائية أذينية عالية السعة وغير مجزأة ومخططات كهربائية بطينية عالية السعة مع نشاط كهربائي منظم في (AF)، واحدة من آخر المناطق التي يتم تعيينها. تحتوي القناة بين(LAA وLSPV)على إمكانات أصغر عمومًا من تلك الموجودة في(LAA) ولكنها أعلى وأكثر تجاوزًًا من بقية الأذين الأيسر. إذا لم يتم إعادة بناء القناة بدقة، فقد يتم وضع الجانب الأيسر من الإصابة المحيطة بالقرب من(LAA) أو في أوستيوم(PV) مما قد يؤدي إلى ضعف الكفاءة ومضاعفات كبيرة، مثل ثقب(LAA) أوالتضيق الكهروضوئي. على الرغم من أن إعادة بناء السقف أسهل لأنه يتطلب عددًا أقل من النقاط للحصول عليه، إلا أنه يجب تجنب الاستكمال غير الصحيح للسقف عند استخدام نظام(CARTO)،
Step 2
بمجرد إعادة بناء الأذين الأيسر والأوردة الرئوية الرئيسية بشكل مناسب، يتم توفير طاقة التردد اللاسلكي، وهو نوع الطاقة الأكثر استخدامًا في مختبرنا، لاستئصال الشغاف للأهداف الفيزيولوجية الكهربية والتشريحية المذكورة أعلاه. خلال السنوات الثلاثة الأخيرة استخدمنا قسطرة مروية بحجم 4 مم بدلاً من القسطرة المروية التي يبلغ قطرها 8 مم، والتي ثبت أن لها بعض القيود، بما في ذلك الميل للتجلط والتوزيع غير الكافي للطاقة في المناطق ذات تدفق الدم المنخفض. تسمح القسطرة المروية بتوزيع الطاقة بشكل صحيح والحصول على اصابات أوسع، وبالتالي تقليل خطر الانسداد. في نهجنا تعد كفاءة توصيل الترددات اللاسلكية مهمة، لكننا نحاول تعديل الطاقة في مناطق الخطر لمزيد من الأمان. نستخدم عمومًا إعدادًا للطاقة المنخفضة (30-50 واط) وسرعة التدفق يبلغ 2 مل/دقيقة (أثناء رسم الخرائط) وما يصل إلى 50 مل/دقيقة أثناء الاستئصال (اعتمادًا على موقع توصيل الترددات اللاسلكية). بالنسبة للإصابات المحيطية، يتم توصيل الترددات الراديوية على مسافة حوالي 1 سم من أوستيا (بدلاً من 5 مم)، مما يقلل من خطر تضيق الوريد الرئوي. في حالة حدوث زيادة في المقاومة (10 أوم) أو إذا كان المريض يعاني من ألم يشبه الحرق، يتم إيقاف ترددات الراديو على الفور.
Step 3
عند بدء الاستئصال، يزداد التدفق من 2 إلى 17 مل/دقيقة، بينما تتم مراقبة قيم المقاومة ودرجة الحرارة عند طرف القسطرة باستمرار. تقتصر طاقة الإخراج على 50 واط مع درجة حرارة قصوى تبلغ 48 درجة مئوية طوال العملية، ولكن يتم استخدام قيم أقل في الجدار الخلفي وفي الجيب التاجي لتقليل خطر تلف الهياكل المجاورة. عادةً ما يتم إنشاء خطوط محيطية للإصابة من خلال البدء من الجزء الجانبي للحلقة ثلاثية الشرفات والتحرك للخلف، ثم إلى اليسار من الأوردة الرئوية، وتمرير الحافة بين(LSPV) والأذين، والاقتراب من الإصابة الموجودة على الجدار الخلفي للأذين. يتم عزل الأوردة الرئوية اليمنى بطريقة مماثلة، ويتم تشكيل خطين آخرين يربطان الخطين المحيطي خلفًا. يتم تكييف الخطوط المحيطية وفقًا للتشريح الفردي للوصلة بين الوريد الرئوي والأذين. يحيط خط محيطي واحد بقطعي(VP) متساويين في وجود أوستيا تفصل بينهما مسافة أقل من 20 مم، في وجود أوستيوم مشترك أو انقسام فرعي مبكر. إذا كان ذلك ممكنًا من الناحية التشريحية، فإننا نمارس أيضًا خط الإصابة بين الأوستيا من أجل تقليل الركيزة التشريحية والفيزيولوجية الكهربية.
Step 4
بشكل مميز، في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الدائم والأذين المتوسع، أثناء فصل الجيب التاجي وقبل استعادة إيقاع الجيوب ، هناك تنظيم للدورة من خلال تحويل الأشعة المقطعية وشكل موحد للموجة P. من خلال نهجنا تتم استعادة إيقاع الجيوب (SR) لدى جميع المرضى تقريبًا الذين يعانون من AF الدائم. يحدث استرداد SR على الفور أو بعد التحول إلى AT. يكون الإجراء ناجحًا عند الوصول إلى جميع نقاط النهاية.
استعادة
في الشهرين الأولين بعد الجراحة، قد يحدث تكرارالرجفان الأذيني، ولكن في نصف الحالات، تكون ظاهرة مؤقتة ولا تتطلب تدخلًا ثانيًا. فعالية(CPVA)على المدى الطويل هي 90٪ في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني الانتيابي، وحوالي 85٪ في مرضى الرجفان الأذيني الدائم، عندما لم يكن ممكنا تحفيز(AF أوAT) في نهاية الإجراء. يكون معدل النجاح على المدى الطويل أعلى في مرضى الرجفان الأذيني الانتيابي والتعصب المبهمي الموضعي. في حالة تكرار الرجفان الأذيني المستمر أو نوبات متكررة من الرجفان الأذيني المصحوب بأعراض أو وجود أعراض للرفرفة الأذينية اليمنى أو اليسرى، يُقترح إجراء ثانٍ بعد ستة أشهر على الأقل من الأول. يمكن تكرار الإجراء بحد أقصى ثلاث مرات.قد لا يتوافق غياب الأعراض مع الاستعادة المستقرة لإيقاع ضربات القلب، وتعتمد دقة تقييم التكرارات بعد الاستئصال في الغالب على مدة تسجيلات تخطيط القلب. لتقييم عدد حالات تكرارعدم انتظام ضربات القلب بدون أعراض، يخضع المرضى، عادةً بعد الاستئصال، لعملية زرع مسجل(عادة في غضون 45 يومًا بعد الاستئصال)، تليها المراقبة عن بُعد. قد يخضع المرضى أيضًا لتسجيلات(Holter ECG) بعد 1 و 3 و 6 و 12 شهرًا ومراقبة(جهاز تخطيط ضربات القلب المحمول).
المضاعفات قصيرة المدى
| في نهاية الإجراء، نستخدم بشكل عام كبريتات البروتامين للسماح بإزالة المواد المقدمة. بعد ذلك، يشمل العلاج مضاد للتخثر، بينما في الماضي، كان يتم استخدام التحبيب بالهيبارين. حاليًا مع أدوية(DOAC) ، لم يعد هذا ضروريًا ويتم الاستمرار في تناول مضاد التخثر الفموي فقط. إن إمكانية تحسين العلامات وفقًا للمجالات الأكثر أهمية تجعل من الممكن تقليل معدل حدوث المضاعفات الرئيسية. يجب استبعاد الدكاك القلبي لجميع مرضى انخفاض ضغط الدم بعد العملية. ومع ذلك، من واقع تجربتنا، فإن هذه المضاعفات نادرة جدًا إذا انتبهنا إلى العلامات المستخدمة. خضع عدد قليل فقط من المرضى لخزعة التامور بعد الانصباب التأموري، وأبلغنا عن حالة واحدة فقط من الناسور الأذيني المريئي. يجب أن يؤدي الظهور المتأخر (6-10 أيام بعد الاستئصال) لحالة الحمى المصحوبة بأعراض عصبية أو بدونها دائمًا إلى إثارة الشك في الإصابة بالناسور الأذيني المريئي، وهو ما يجب استبعاده عن طريق التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني. من خلال خبرتنا الواسعة التي تغطي أكثر من 15000 حالة من حالات(CPVA)، لم تكن هناك وفيات في الفترة المحيطة بالجراحة أو مضاعفات كبيرة، مثل التضيق الكهروفيزيائي أو إصابة العصب الحجابي أو انسداد الشريان التاجي. المضاعفات البسيطة غير شائعة، بينما يؤثر الانصباب التأموري غير الديناميكي الدموي على حوالي 4٪ من المرضى. قد يظهر ألم التامور في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة ويستجيب عمومًا للساليسيلات. |
المضاعفات طويلة الأمد
إذا تم تحقيق جميع الأهداف أثناء العملية، فإن تسرع القلب الأذيني بعد الاستئصال يحدث في أقل من 5٪ من الحالات، وعادة ما يكون تسرع القلب عند العودة الكلي/الجزئي، وليس تسرع القلب الأذيني البؤري. وفقًا لتجربتنا، يجب أولاً علاج تسرع القلب هذا بشكل متحفظ بالأدوية أو تقويم نظم القلب. فقط في المرضى الذين يعانون من الأعراض يتم تكرار الإجراء من أجل تحسين العلاج الاستئصالي، وفي كثير من الحالات، يتم تحقيق النجاح العلاجي. لا ينبغي إجراء الاستئصال على أساس الآصابات التجريبية ولكن بعد التعرف على الآلية الأساسية. تؤدي مورفولوجيا الموجة (P) ومحورها والتنشيط المستمر للأذين إلى آلية إعادة التوجيه الكلي، بينما تؤدي ملاحظة الخط الكهروفيزيائي بين الموجات(P) إلى عدم انتظام دقات القلب البؤري. نحن ننتج بشكل منهجي خريطة الجهد وخريطة التنشيط، وندمجهما مع مناورات التحفيز للحصول على نتيجة أفضل للعلاج بالجذع. عادةً ما تُظهر خريطة التنشيط التنشيط الأمامي والخلفي بمقياس لوني يشير إلى نافذة زمنية تساوي دورة عدم انتظام دقات القلب. يرجع عدم انتظام دقات القلب الأذيني الأكثر شيوعًا بعد الاستئصال إلى عدم انتظام دقات القلب الناشئ عن الصمامات التاجية. يشير الدخول بفواصل زمنية بعد التحفيز مساوية لدورة عدم انتظام دقات القلب المقاسة في أكثر من ثلاثة مواقع حول الصمامات التاجية العلوية والسفلية، مع وقت تنشيط حول االصمامات ثلاثية الشرفات يساوي دورة عدم انتظام دقات القلب، بقوة إلى تشخيص عدم انتظام دقات القلب الأذيني من الصمامات التاجية. كما هو الحال في حالة الرفرفة الأذينية اليمنى اعتمادًا على التضيق، تقع أضيق منطقة في الدائرة بين(VPS) والصمام. لذلك، فإن أفضل مكان للبحث عن أي فجوات متبقية وتكرار الاستئصال هو البرزخ التاجي. بالنسبة لعدم انتظام دقات القلب الأذيني الجزئي (طول الدورة أقل من 80٪) الناتج عن إعادة توصيل فوهة الوريد الرئوي(ostia VP)، فإن إزالة المواقع ذات التنشيط المسبق التي خضعت للتدريب الخفي تثبت أنها فعالة للغاية. يبين تخطيط ضغط الجهد بشكل متكرر مناطق التوتر المحفوظة في مواقع التنشيط المبكر، مما يشير إلى وجود مناطق لم يتم تخفيفها سابقًا أو تم تخفيفها بشكل غير كافٍ. يمكن إظهار عودة الدخول حول الأوردة الرئوية اليمنى أو اليسرى من خلال التحفيز من الجيب التاجي البعيد والقريب، والحاجز، وسقف الأذين. تتطلب إدارتها استخدام خرائط التنشيط ثلاثية الأبعاد لتتبع مسار عدم انتظام دقات القلب وتحديد خط الإصابة الذي يربط الحواجز التشريحية من أجل مقاطعة دوائر عدم انتظام دقات القلب الأذيني. يتم اجراء استئصال القلب بالترددات الرئوية فقط بعد تحديد البرازخ الحرجة بوضوح عبر خريطة تشريحية كهرباية مفصلة. بشكل عام، هناك حاجة إلى عدد قليل فقط من تطبيقات الترددات اللاسلكية للقضاء على دوائر عدم انتظام دقات القلب وقابليتها للتحفييز.