Абляция при мерцательной аритмии
Что это?
Процедура проводится с использованием ручных катетеров или дистанционно с помощью мягких магнитных катетеров, что позволяет проводить ее быстрее. Циркулярная изоляция легочных вен (англ. CPVA) состоит из больших циркумференциальных линий повреждения, выполняемых точечно, что позволяет отключить все легочные вены (ЛВ), провести вагальную денервацию и не вызывать фибрилляцию предсердий (ФП) и предсердную тахикардию (ПТ) в конце процедуры.
Опыт, накопленный нашей лабораторией, показывает, что у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП без увеличения предсердий только CPVA дает отличные результаты. Однако у пациентов с длительной или постоянной ФП и с расширенными предсердиями необходимы дополнительные линейные повреждения для достижения неиндуцируемости аритмий.
Когда показана эта процедура?
В последние годы показания к абляции мерцательной аритмии с использованием циркумференциальной изоляции легочных вен (CPVA) значительно расширились, основываясь на результатах многочисленных клинических исследований. Эта процедура, в первую очередь, рекомендуется для симптоматических пациентов с фибрилляцией предсердий, которая не поддается лечению антиаритмическими препаратами. Однако в настоящее время ее также рекомендуется проводить на ранней стадии заболевания, даже если болезнь еще не проявила устойчивость к антиаритмическим препаратам.
В последние годы показания к проведению CPVA были расширены на пациентов с сердечной недостаточностью, вальвулопатиями, пожилых людей, а также на пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий и/или механическими протезами митрального или аортального клапана. Низкая фракция выброса левого желудочка не является абсолютным противопоказанием к CPVA. Исследования показали, что даже эти пациенты могут получать пользу от абляции (например, в рамках исследования CASTLE-AF).
Недавние исследования подчеркнули полезность продолжения антиаритмической терапии после абляции. Поэтому обычно антиаритмическая терапия продолжается после CPVA, и дозы постепенно снижаются. Антикоагулянтная терапия также обычно продолжается после абляции и может быть приостановлена в каждом конкретном случае после достижения стабильного синусового ритма.
Как она выполняется?
Процедуры электрофизиологии в нашей лаборатории обычно проводятся с использованием систем картирования CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, США) и EnSite NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, США), которые значительно сократили время рентгеноскопии и повысили безопасность процедур.
Система CARTO позволяет точно воссоздать сложную анатомию левого предсердия и широко признана в электрофизиологическом сообществе для абляции фибрилляции предсердий (МА). Она использует трехмагнитные поля для непрерывного определения положения катетера. В то время как система NavX основана на электрических полях, создаваемых тремя парами кожных электродов, она позволяет получать трехмерную реконструкцию как кончика, так и тела катетера. Это особенно полезно в сложных областях, таких как устья ПЖ, гребень, митральное кольцо и область перегородки.
NavX также предоставляет индикатор приближения для мониторинга оптимального контакта катетера с тканью во время абляции. Этот контакт особенно важен при работе в уязвимых зонах, например, на задней стенке предсердия, где возможны болевые ощущения и изменения частоты дыхания пациента.
По сравнению с CARTO, NavX обеспечивает более устойчивую реконструкцию карты в случае движений пациента, так как референтный катетер перемещается вместе с пациентом благодаря пластырям, крепящимся на его теле.
Технология NavX также позволяет создавать индивидуальные анатомические карты для каждой цели абляции, что повышает точность процедуры, особенно при сложных задачах, таких как абляция устьев ПЖ и задней стенки предсердия.
В общем, обе системы CARTO и NavX значительно улучшают процесс картирования и проведения абляции в нашей клинической практике, обеспечивая точность и безопасность выполнения процедур.
Step 1
Реконструкция легочных вен и их сосудов является первым шагом процедуры и подтверждается одновременным использованием рентгеноскопии, электрограмм и градиентов импеданса. Обычно, когда катетер входит в легочную вену, на рентгеноскопии его кончик виден вне тени сердца, значения импеданса значительно увеличиваются (более чем на 4 Ом выше импеданса левого предсердия), а электрограммы предсердий исчезают.
После отображения легочных вен выполняется детальная последовательная реконструкция левого предсердия, включая заднюю и переднюю стенки, ушко левого предсердия, крышу, перегородку и митральное кольцо с его перешейком. Перегородка и канал между ушком левого предсердия и левой верхней легочной веной часто требуют большего количества точек для картирования, чем другие области.
Ушко левого предсердия, которое определяется по наличию нефракционированных и высокоамплитудных предсердных электрограмм и крупных желудочковых электрограмм с организованной электрической активностью при фибрилляции предсердий, является одной из последних областей, которые картируются. Канал между ушком левого предсердия и левой верхней легочной веной показывает потенциалы, которые обычно ниже, чем в ушке левого предсердия, но выше и более фракционированные, чем в остальной части левого предсердия.
Если канал реконструирован неточно, левая часть циркулярного поражения может оказаться слишком близко к ушку левого предсердия или внутри остиума легочной вены, что может привести к низкой эффективности процедуры и серьезным осложнениям, таким как перфорация ушка левого предсердия и стеноз легочной вены. Несмотря на то, что реконструкция крыши проще и требует меньшего количества точек, при использовании системы CARTO следует избегать неправильной интерполяции крыши.
Step 2
После адекватной реконструкции левого предсердия и главных легочных вен для эндокардиальной абляции упомянутых электрофизиологических и анатомических мишеней подается радиочастотная энергия, которая в нашей лаборатории является наиболее часто используемым видом энергии. За последние три года мы используем орошаемый 4-миллиметровый катетер вместо орошаемого 8-миллиметрового. Было показано, что 8-миллиметровый катетер имеет некоторые ограничения, включая склонность к образованию тромбов и недостаточную доставку энергии в зонах с низким кровотоком. Орошаемый катетер позволяет адекватно распределять энергию и получать более крупные поражения, минимизируя риск эмболии.
В нашем подходе эффективность радиочастотной доставки остается важной, но мы стараемся уменьшить мощность в зонах риска для повышения безопасности. Обычно мы используем мощность 30-50 Вт и поток ирригации 2 мл/мин во время картирования и до 50 мл/мин во время абляции, в зависимости от места доставки радиочастот. При циркумференциальных поражениях радиочастотная энергия подается на расстоянии около 1 см от устья (вместо 5 мм), что снижает риск стеноза легочных вен. Если происходит увеличение импеданса более чем на 10 Ом или пациент испытывает жгучую боль, подачу радиочастот немедленно прекращают.
Step 3
Когда начинается абляция, поток ирригации увеличивается с 2 до 17 мл/мин, при этом постоянно контролируются значения импеданса и температуры на кончике катетера. Выходная энергия ограничена до 50 Вт при максимальной температуре 48 градусов Цельсия на протяжении всей процедуры, однако для задней стенки и коронарного синуса используются более низкие значения, чтобы снизить риск травмы соседних структур.
Обычно циркулярные линии поражения создаются, начиная от латеральной части трехстворчатого кольца и двигаясь к заднему, а затем переднему концу слева от легочных вен, проходя через гребень между левой верхней легочной веной и предсердием и приближаясь к поражению на задней стенке предсердия. Правые легочные вены обрабатываются аналогичным образом, и еще две линии, соединяющие две циркулярные линии, проводятся заднебоковыми. Циркулярные линии подбираются в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями места соединения легочной вены и предсердия.
Одна циркулярная линия окружает две ипсилатеральные легочные вены при наличии остий, расположенных на расстоянии менее 20 мм друг от друга, при наличии общего остия или раннего разделения ветвей. Если это анатомически возможно, мы также создаем линию повреждения между двумя остиями для дальнейшего уменьшения анатомического и электрофизиологического субстрата.
Step 4
Характерно, что у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий (ФП) и расширенными предсердиями при отключении коронарного синуса и перед восстановлением синусового ритма происходит регуляризация цикла с трансформацией катионической активности и равномерной морфологией волны P. В нашем подходе восстановление синусового ритма (СР) достигается почти у всех пациентов с постоянной ФП. Восстановление СР происходит сразу или после трансформации в предсердную тахикардию (АТ). Процедура считается успешной, если достигнуты все конечные точки.
Восстановление
После процедуры CPVA возможны рецидивы фибрилляции предсердий в течение первых двух месяцев. Однако в половине случаев они временные и не требуют повторной процедуры. Долгосрочная эффективность CPVA составляет более 90% у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и около 85% у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, если не удалось вызвать нормальный синусовый ритм или трепетание предсердий в конце процедуры.
Повторная процедура рассматривается при стойкой фибрилляции предсердий, частых симптоматических эпизодах или наличии трепетания предсердий через не менее шести месяцев после первой. Повторение процедуры возможно не более трех раз. Оценка эффективности процедуры зависит от длительности записи ЭКГ, и для выявления бессимптомных рецидивов аритмии пациентам часто устанавливают петлевой регистратор (обычно в течение 45 дней после абляции) с последующим дистанционным мониторингом. Альтернативой может быть проведение холтеровской записи ЭКГ через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а также транстелефонный мониторинг ЭКГ (кардиотелефонный).
Краткосрочные осложнения
После завершения процедуры CPVA применяется сульфат протамина для удаления интродьюсеров. В прошлом для профилактики тромбообразования использовалась эмбрификация гепарином, однако с внедрением препаратов DOAC этот подход ушел в прошлое, и теперь используется только пероральная антикоагуляция. Это позволяет оптимизировать параметры процедуры в зависимости от наиболее критических областей и снижает риск основных осложнений.
Важно исключить тампонаду сердца у всех пациентов с постпроцедурной гипотензией. Наш опыт показывает, что это осложнение встречается редко, если правильно учитывать используемые параметры процедуры. Только у небольшого числа пациентов потребовался перикардиоцентез после образования перикардиального выпота, и всего один случай атриоэзофагеальной фистулы был зафиксирован.
В случае возникновения лихорадочного состояния с неврологическими симптомами или без них через 6-10 дней после абляции, всегда необходимо подозревать атриоэзофагеальную фистулу. Для исключения этого осложнения рекомендуется проведение спиральной компьютерной томографии с контрастированием.
В нашем обширном опыте более 15 000 случаев CPVA не было ни одного случая смерти в периоперационном периоде или серьезных осложнений, таких как стеноз венечной артерии, повреждение френового нерва или окклюзия коронарной артерии. Малые осложнения встречаются нечасто, и негемодинамически значимый перикардиальный выпот наблюдается примерно у 4% пациентов. Боль при перикардите, если она присутствует, обычно реагирует на салицилаты и уменьшается в первые дни после процедуры.
Долгосрочные осложнения
После успешной процедуры CPVA редко развивается предсердная тахикардия, и если это происходит, то в менее чем 5% случаев это макро- или микропереходящая тахикардия, а не фокальная предсердная тахикардия. Наш опыт показывает, что такие тахикардии обычно могут быть контролируемы консервативным лечением, включая медикаментозную терапию или кардиоверсию. Повторная процедура проводится лишь в случае симптоматичности у пациентов, с целью оптимизации абляционной терапии, что часто приводит к терапевтическому успеху.
Важно проводить абляцию только после тщательного распознавания основного механизма тахикардии. Морфология волны P, ее ось и непрерывная активация предсердия указывают на макроориентацию, в то время как изоэлектрическая линия между волнами P свидетельствует о фокальной тахикардии. Мы систематически используем карты напряжения и активации, комбинируя их с кардиостимуляционными маневрами для достижения наилучшего результата аблативной терапии. Карта активации часто демонстрирует раннюю и позднюю активацию с временной шкалой, соответствующей циклу тахикардии.
Наиболее частая предсердная тахикардия после CPVA происходит из митрального кольца. Мы используем кардиостимуляцию для определения диагноза, и абляция проводится в местах ранней активации вокруг митрального кольца. Для микрореентрантных тахикардий, вызванных повторным соединением остий ПВ, эффективна абляция участков с более ранней активацией, где сохраняется напряжение.
Для успешной абляции предсердных тахикардий вокруг ПВ или их входов, а также для прерывания цепей тахикардии, требуется использование трехмерных карт активации. Это позволяет точно определить ход тахикардии и найти линию поражения, соединяющую анатомические барьеры.
Таким образом, процедура РЧА проводится после четкого определения критических перешейков с использованием детализированных электроанатомических карт, и часто необходимо всего несколько РЧА для полного устранения цепей тахикардии и их индуцируемости.