Injecție cu toxină botulinică
Ce este?
Toxina botulinică este o substanță produsă de bacteria Clostridium Botulinum. În natură există șapte serotipuri diferite de toxină botulinică, dar în prezent numai tipul A și tipul B sunt utilizate în terapie. Toxina botulinică se administrează prin
- injecții intramusculare: aici reduce eliberarea „mediatorului chimic” acetilcolină, care este produsă de nervi pentru a da mușchilor ordinul de a se contracta. Acest lucru poate reduce sau opri complet contracțiile mușchiului injectat,
- injecții intradermice/subcutanate în care toxina blochează impulsurile nervoase care stimulează glandele sudoripare, reducând astfel cantitatea de sudoare produsă,
- injecții în glandele salivare, ducând la reducerea secreției salivare.
Când este indicată această procedură?
INDICAȚII AUTORIZATE (nu toate specialitățile de toxină botulinică posedă toate indicațiile de mai jos):
- blefarospasm, spasm hemifacial și distonii focale asociate,
- distonie cervicală;
- spasticitate focală a extremităților superioare și inferioare la pacienții adulți cu accident vascular cerebral,
- spasticitate focală asociată cu deformarea dinamică a piciorului equin din cauza spasticității la pacienții pediatrici cu paralizie cerebrală în ambulatoriu, cu vârsta de peste doi ani,
- hiperhidroză primară persistentă și gravă a axilelor,
- migrenă cronică,
- incontinență urinară din cauza hiperactivității vezicii urinare sau a mușchiului detrusor neurogenic.
INDICAȚII NEAUTORIZATE din cauza datelor incomplete privind siguranța și eficacitatea medicamentului, dar pentru care datele din literatura de specialitate susțin utilizarea acestuia:
- spasticitate, limitată la forme care nu sunt incluse în indicațiile aprobate,
- hiperhidroză focală primară persistentă și gravă (palmară sau facială) care interferează cu activitățile zilnice normale sau cu relațiile sociale și este rezistentă la tratamentul topic, limitată la forme care nu sunt incluse în indicațiile aprobate,
- distonii focale și segmentare, limitate la forme care nu sunt incluse în indicațiile autorizate (de exemplu, distonii kinezice ale extremităților superioare, cum ar fi crampa scriitorului și a muzicianului),
- sialoree și alte tulburări ale glandelor salivare,
- sincinezii faciale postparalitice,
- tremur, ticuri, mioclonie și alte tulburări hiperkinetice/diskinetice (distonie laringiană).
Odată cu prevederile AIFA din 17 iulie 2014 și 25 septembrie 2014, pentru unele dintre indicațiile menționate mai sus (spasticitate, hiperhidroză focală primară, distonii focale și segmentare), toxina botulinică de tip A poate fi eliberată pe cheltuiala Sistemului Național de Sănătate (SNS) în conformitate cu Legea nr. 648 din 23 decembrie 1996, precum și cu indicațiile autorizate.
Cum se execută?
Medicamentul se administrează prin injectare, prin injecții intramusculare, subcutanate sau intraglandulare, în funcție de patologia tratată.
Medicul responsabil de tratament decide numărul de injecții, locul, doza și frecvența tratamentului cu injecții cu toxină botulinică, de la caz la caz. Efectul terapeutic este stabilit după o latență variabilă (de obicei 3-4 zile) și poate varia în funcție de patologie, de volumul mușchilor injectați, precum și de doza utilizată. În general, un vârf al efectului farmacologic este observat în mod normal după aproximativ 2-3 săptămâni, cu o fază ulterioară de stabilizare și revenire ulterioară la condițiile bazale în puțin mai mult de trei luni. Tratamentul cu toxină botulinică este pur simptomatic și, prin urmare, va trebui repetat în funcție de evoluția tabloului clinic și a răspunsului terapeutic, cu toate acestea, în termen de două luni de la tratamentul anterior: de fapt, a fost observată o reducere a efectului terapeutic, probabil mediată de anticorpii care blochează molecula, din cauza infiltrațiilor prea frecvente.
Tehnica infiltrării este relativ simplă în majoritatea cazurilor. Nu de puține ori, atunci când țintele sunt greu accesibile sau este necesară selectivitatea maximă a infiltrației, pentru a limita răspândirea medicamentului și efectele secundare ale acestuia, trebuie să efectuați tratamentul ghidat ecografic (sialoree, spasticitate, distonie cervicală) sau electromiografie (crampa scriitorului, distonie laringiană).
Recuperare
La sfârșitul procedurii, un cateter vezical este introdus și îndepărtat la câteva ore după procedură. Eliminarea urinei roz sau hematice este normală în primele zile după manevră. În general, funcția medicamentului este evidentă de la 7-10 zile după inoculare și se menține timp de aproximativ șase luni. Paralizia tranzitorie determinată de administrarea toxinei în doza uzuală de 100- 200 UI are drept rezultat dispariția incontinenței și reducerea frecvenței urinării.
Complicații pe termen scurt
Rezultatele sunt excelente, atât din punct de vedere clinic, cât și subiectiv, deși tratamentul nu este complet lipsit de complicații. În unele cazuri, cateterizarea extemporanee este necesară pentru a goli vezica urinară. O altă posibilă complicație este infecția tractului urinar care, totuși, nu reprezintă un eveniment grav și este tratată cu tratament antibiotic ad-hoc normal.
Complicații pe termen lung
Singura complicație reală descrisă în literatura de specialitate este o astenie tranzitorie, detectată totuși în cazuri rare și la subiecții tetraplegici. În literatura de specialitate nu sunt descrise complicații reale pe termen lung.
Efecte adverse
Utilizarea toxinei botulinice este contraindicată în cazuri de:
- hipersensibilitate cunoscută la toxina propriu-zisă sau la oricare dintre excipienții acesteia,
- prezența infecției la locul administrării,
- persoane cu tulburări de joncțiune neuromusculară (de exemplu miastenia gravis sau sindromul Lambert-Eaton).
Utilizarea medicamentului nu este recomandată la:
- pacienții cu antecedente de disfagie sau dificultăți respiratorii,
- pacienții cu diagnostic de boală neuromusculară,
- sarcină,
- alăptare.
Este necesară în special în cazul:
- administrării concomitente de aminoglicozide, spectinomicină sau agenți care pot interfera cu transmisia neuromusculară (de exemplu, compuși asemănători curarei),
- glaucomului cu unghi închis (sau pacientului cu risc de apariție a acestui tip de glaucom).
Raportările de alergie la toxina botulinică sau la excipienții acesteia sunt extrem de rare. Preparatele farmaceutice ale toxinei botulinice conțin, de asemenea, albumină umană. Ca și în cazul altor produse din sânge, riscul de transmitere a agenților infecțioși nu poate fi exclus cu certitudine absolută; cu toate acestea, în prezent nu există raportări de transmitere virală asociată cu tratamentul cu toxină botulinică.
În cazuri rare, când apar probleme tranzitorii de vedere, pacientul nu trebuie să conducă vehicule sau să folosească utilaje. Au fost raportate cazuri foarte rare de glaucom.
După injectarea unor doze mari de toxină botulinică, reacțiile adverse sistemice legate de răspândirea toxinei la distanță de locul injectării au fost raportate foarte rar. Printre astfel de efecte se numără:
- febră și simptome asemănătoare gripei,
- slăbiciune și stare generală de rău,
- uscăciune a gurii,
- dificultate la înghițirea alimentelor sau lichidelor, care determină riscul de aspirație în căile respiratorii,
- bătăi neregulate ale inimii; infarct miocardic,
- crize sau convulsii, raportate în special după tratamentul spasmelor musculare persistente la nivelul picioarelor copiilor cu paralizie cerebrală.
Printre reacțiile adverse legate de actul mecanic de infiltrare, mai degrabă decât de efectele farmacologice ale toxinei, se numără:
- dureri sau arsuri la locul injectării, chiar la ore după injectare,
- amețeli, vedere încețoșată, hipotensiune arterială până la sincopă,
- hematoame la locul inoculării (care nu afectează eficacitatea tratamentului).
Alte reacții adverse depind de regiunile musculare tratate; ele apar, de obicei, în primele câteva zile de tratament și persistă timp de câteva zile până la două sau trei săptămâni. Aceste efecte sunt enumerate mai jos:
1. Injecțiile în mușchii pleoapelor și feței pot provoca:
Reacții adverse frecvente:
- sângerări mici sub piele, prăbușirea pleoapelor, dificultăți la închiderea completă a unuia sau a ambilor ochi, lăcrimare excesivă, iritație a mucoasei conjunctive, ochi uscați și sensibilitate la lumină.
Reacții adverse mai puțin frecvente:
- vedere încețoșată sau dublă, inflamația corneei, slăbiciunea mușchilor feței cu modificări ale expresiei faciale, încovoiere spre interior sau spre exterior a marginii pleoapei, umflarea unei părți a feței sau a pleoapelor.
Reacții adverse rare:
- creșterea presiunii oculare, ulcerații corneene
2. Injecțiile în mușchii gâtului pot provoca:
Reacții adverse frecvente:
- dificultate la înghițire (disfagie).
Reacții adverse mai puțin frecvente:
- senzație de cap greu sau gât slab, amețeli, dureri de cap, rigiditate sau durere musculară, uscăciune a gurii, modificări ale tonului vocii
3. Injecții la nivelul musculaturii laringiene intrinseci:
- laringospasm la infiltrare (rar), afonie (frecvent), disfagie
4. Injecțiile în mușchii membrelor pot provoca:
Reacții adverse frecvente:
- slăbiciunea membrului tratat, dureri tranzitorii sau crampe ale membrului tratat, incontinență urinară (incapacitatea de a controla golirea vezicii urinare), diaree sau constipație, pierderea poftei de mâncare, probleme de mers sunt, de asemenea, posibile la copii (cu o incidență de 1-5 %).
5. Injecțiile subcutanate în locuri cu transpirație excesivă pot determina:
- transpirații abundente în alte locuri decât locul tratat, mâncărimi, slăbiciune ușoară și tranzitorie a mâinilor.
6. Injecțiile în glandele salivare pot cauza cel mai frecvent:
- disfagie sau agravarea disfagiei dacă este deja prezentă, slăbiciune a mușchilor implicați în masticație, uscăciune a gurii.
Reacții adverse rare:
- infecție locală a glandelor salivare cu roșeață, umflare, durere și uneori febră, hematoame, calculi la nivelul canalelor salivare, leziuni parțiale ale ramurilor nervului facial.
7. Injecțiile sistemului vezico-uretral pot provoca:
- injectarea mușchiului detrusor poate duce la golirea ineficientă și incompletă a vezicii urinare,
- injectarea mușchiului sfincterului poate duce la incontinență urinară.