Хронические Первичные аутоиммунные нарушения тромбоцитов
Что это?
Аутоиммунная тромбоцитопения (ИТП) - это редкая форма аутоиммунного заболевания свертывания крови. Он определяет нозографическую единицу, характеризующуюся двумя элементами: изолированной тромбоцитопенией, т.е. без изменений других гематологических параметров при гемохромоцитометрическом и морфологическом исследовании периферической крови, и отсутствием каких-либо клинических признаков или симптомов, не связанных непосредственно с тромбоцитопенией. Геморрагические симптомы, если они присутствуют, обычно имеют выраженность, коррелирующую со степенью тромбоцитопении. В 2009 году международная группа экспертов отличила первичные формы (первичные ИТП) от вторичных форм (вторичные ИТП), при которых проявления основного заболевания присутствуют на момент постановки диагноза. Вторичные формы должны храниться четко отдельно от первичных ИТП. При этих формах терапию часто приходится дополнять лечением, направленным на основное заболевание. В случае лекарственно-индуцированной ИТП, как правило, достаточно избегать воздействия лекарственных препаратов. Тромбоцитопения при ИТП (первичная и вторичная) обусловлена двумя основными факторами: разрушением циркулирующих тромбоцитов и подавлением выработки тромбоцитов. Порог тромбоцитов в 100 х 109/л был принят для того, чтобы избежать неправильной диагностики в большом количестве случаев без клинически значимого заболевания.
Причины и факторы риска
По оценкам, заболеваемость среди взрослых составляет от 1,6 до 3,9 на 100 000 населения/год. Средний возраст населения с ИТП довольно пожилой (56 лет) с выраженной тенденцией к увеличению распространенности заболевания после 60 лет. В то время как в младшей возрастной группе соотношение в пользу женщин составляет 1,7, соотношение женщин и мужчин составляет 1,3:1. Хотя ИТП может возникнуть в любом возрасте, у мужчин заболеваемость имеет бимодальное распределение в зависимости от возраста, с двумя пиками заболеваемости - у мальчиков до 18 лет и у пожилых людей.
Каковы симптомы заболевания?
При аутоиммунной тромбоцитопении геморрагические проявления являются наиболее узнаваемыми симптомами, с преобладанием петехий и экхимозов (синяков) на коже, а также кровотечений из носа (эпистаксис) или десен (гингиворрагия). Нередки также кровоточащие волдыри на слизистых оболочках, кровотечения в желудочно-кишечном и мочеполовом тракте (наличие крови в моче), а у женщин - более обильные кровотечения во время менструального цикла. Спонтанные геморрагические симптомы обычно возникают при уровне тромбоцитов менее 20-30 x 109/л, но в случае незначительной травмы или у лиц с сопутствующими дефектами свертывания крови они могут возникать при более высоком уровне тромбоцитов (> 50-60 x 109/л). Некоторые пациенты являются практически бессимптомными, даже при наличии сниженного уровня тромбоцитов, и выявление заболевания происходит совершенно случайно во время рутинных обследований (анализ крови).
Как диагностируется?
Диагноз остается в основном клиническим и основывается на морфологическом исследовании периферической крови, объективном осмотре пациента, сборе анамнестической информации для исключения других возможных причин тромбоцитопении, особенно инфекционного характера или вызванных воздействием лекарств или токсических веществ. Однако, особенно у детей, не реагирующих на кортикостероиды или с хронической ИТП, а также у взрослых, не реагирующих на внутривенные инфузии иммуноглобулинов, рекомендуется провести оценку костного мозга, чтобы исключить наличие первичных злокачественных гемопатий. В отсутствие клинических или лабораторных параметров для определения длительности заболевания, "вновь диагностированный ИТП" определяется как все те случаи, которые впервые представлены для наблюдения. "Персистирующая ИТП" определяется как случай, в котором не достигается спонтанная ремиссия в период от 3 до 12 месяцев после постановки диагноза, или не продолжается ответ на терапию после ее прекращения. Термин "хроническая ИТП" используется для пациентов, у которых ИТП сохраняется более 12 месяцев.
Как лечится?
Все традиционные и последние руководства сходятся в том, что целью лечения является предотвращение кровотечения. Уровень тромбоцитов более 20-30 х 109/л считается приемлемым безопасным пределом для человека, который не занимается особо рискованной деятельностью и не страдает сопутствующими врожденными или приобретенными (антитромботическая терапия) нарушениями свертываемости крови. Руководство Американского общества гематологии (ASH) предлагает начинать лечение у вновь диагностированных взрослых пациентов с количеством тромбоцитов ниже 30 x 109/л. Лечение первой линии включает использование кортикостероидов (преднизон, дексаметазон). Применение высоких доз внутривенных иммуноглобулинов показано пациентам с мукокожным геморрагическим диатезом. В случаях, не отвечающих на терапию первой линии или рецидивирующих после первоначального ответа, предлагается терапия второй линии, включающая спленэктомию (элективное хирургическое удаление селезенки), использование моноклональных антител (Ритуксимаб), иммуносупрессивных препаратов и агонистов рецепторов тромбопоэтина (TPO-ra).