Metoda „trompei de elefant” înghețate
Ce este?
Operația presupune înlocuirea completă a arcului aortic cu o secțiune tip „trompă de elefant” (o secțiune a protezei vasculare rămânând liberă în aorta toracică descendentă) în sternotomia mediană cu reimplantarea ramurilor supraaortice.
Când este indicată această procedură?
Dilatarea anevrismală a arcului aortic cu extensie distală la originea arterei subclaviculare stângi de la nivelul aortei toracice descendente, tratamentul acesteia efectuându-se ulterior. Disecție aortică.
Cum se execută?
Sternotomia mediană se realizează în circulația extracorporală. Protecția cerebrală se realizează prin perfuzie cerebrală selectivă.
Se efectuează heparinizarea sistemică și se plasează un cateter de ghidare transfemurală în aorta toracică descendentă. Cu ghidare ecocardiografică transesofagiană, localizarea corectă a cateterului în lumenul adevărat este verificată la pacienții cu disecție aortică.
Circulația extracorporală este inițiată prin introducerea unei canule în artera axilară, aorta ascendentă, artera femurală, această proteză aortică sau trunchiul anonim pentru returul arterial și atriul drept sau cele două vene tubulare pentru drenajul venos. Se efectuează răcirea, la o temperatură nazofaringiană de 26 °C, se execută un stop circulator, iar perfuzia cerebrală anterogradă bilaterală se realizează prin introducerea unor canule în vasele epiaortice. Protecția miocardică se realizează prin perfuzie anterogradă sau retrogradă de soluție cardioplegică cristaloidă. Arcul aortic este recentrat și se pregătește bontul aortic distal. Mai exact, la pacienții cu disecție aortică, lumenul fals este eliminat prin aplicarea a 4 cusături în formă de U. Sistemul de implantare a protezei hibride este introdus anterograd în aorta toracică descendentă pe linia de ghidare plasată anterior. Endoproteza este introdusă sub vizualizare directă și apoi anastomozată în partea sa proximală în Dacron la bontul aortic distal preparat anterior.
Se inițiază o scurtă perioadă de perfuzie suplimentară (10-12 min) a aortei toracoabdominale pentru verificarea hemostazei la locul anastomozei și pregătirea vaselor epiaortice pentru reimplantarea ulterioară („en bloc” sau separat cu proteza trifurcată) efectuată într-o a doua perioadă scurtă de stop circulator. Circulația este reluată definitiv odată cu încălzirea pacientului. Reconstrucția aortică este finalizată prin executarea anastomozei proximale.
Recuperare
Parcursul clinic postoperatoriu durează în medie 20 de zile și include o perioadă de observație în terapie intensivă până la obținerea unei respirații adecvate și a stabilității hemodinamice. Monitorizare clinică și instrumentală zilnică. Ciclu de reabilitare.
Complicații pe termen scurt
Complicații cardiace și respiratorii. Disecția aortică a aortei ascendente (tip A), uneori implicând planul valvular și orificiile arterelor coronare. Această complicație are un risc foarte mare de deces. Hemoragie de o asemenea amploare încât să fie necesară corectarea chirurgicală și/sau executarea unei tamponate cardiace (exitus). Hemomediastin. Mediastinită pentru care este necesar drenajul, inclusiv drenajul chirurgical, formarea de capcane bronșice și esofagiene fistuloase, septicemie locală și generalizată. Aceste evenimente prezintă un risc foarte ridicat de deces și impun măsuri chirurgicale de urgență. Chilotorax cu necesitate potențială de hrănire artificială prelungită și de drenaj percutanat sau chirurgical. Insuficiență renală cu risc de dializă, chiar definitivă; embolizare periferică (membre, viscere); ischemie a membrelor inferioare și superioare cu risc de amputare; ischemie intestinală cu necesitate de rezecție ileală și a colonului extinsă, colostomie. Accident vascular cerebral, atât ischemic cât și hemoragic, atât al circulației anterioare, cât și posterioare cu hemiplegie, afazie, dislexie, tulburări de conștiență, tulburări de echilibru, tulburări de vedere până la orbire, chiar definitive și capabile să determine handicap total. În caz de accident vascular cerebral hemoragic, este necesar drenajul prin craniotomie. Tulburări de fonație (inclusiv paralizie recurentă) și tulburări de deglutiție, chiar permanente, care pot duce la incapacitatea de a ingera lichide și solide și la necesitatea unei alimentații artificiale prelungite.
Complicații pe termen lung
Hemoragie postoperatorie, chiar masivă, care impune o intervenție de corectare, capabilă să declanșeze șocul hemoragic și exitusul; insuficiență multiorganică cu exitus. Infecția protezelor, chiar și după un timp. Deschiderea/infecția plăgii cu potențial de infectare. Excluderea ineficientă a anevrismului/formarea endoscurgerilor cu expansiune a acestora în timp și necesitatea ulterioară a unei intervenții chirurgicale.