Замороженный хобот слона
Что это?
Операция включает полную замену дуги аорты на "слоновий хобот" (участок сосудистого протеза, оставленный свободным в нисходящей грудной аорте) при срединной стернотомии с реимплантацией супрааортальных стволов.
Когда показана эта процедура?
Аневризматическая дилатация дуги аорты с расширением дистальнее начала левой подключичной артерии на уровне нисходящей грудной аорты. Рассечение аорты.
Как она выполняется?
Срединная стернотомия выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения. Церебральная защита достигается путем селективной церебральной перфузии.
Проводится системная гепаринизация, в нисходящую грудную аорту устанавливается трансфеморальный направляющий катетер. Под чреспищеводным эхокардиографическим контролем проверяется правильность расположения катетера в просвете у пациентов с расслоением аорты.
Экстракорпоральное кровообращение начинается с канюляции подмышечной артерии, восходящей аорты, бедренной артерии, настоящего аортального протеза или безымянного ствола для возврата артерий и правого предсердия или двух полых вен для венозного дренажа. Проводится охлаждение, при носоглоточной температуре 26°C устанавливается циркуляторный арест и проводится двусторонняя антероградная церебральная перфузия путем канюляции эпиаортальных сосудов. Защита миокарда достигается путем антероградной или ретроградной инфузии кристаллоидного кардиоплегического раствора. Дуга аорты резецируется, и подготавливается дистальная культя аорты. В частности, у пациентов с расслоением аорты ложный просвет облитерируется путем наложения 4 U-образных швов-пластырей. Гибридная система доставки протеза вводится антероградно в нисходящую грудную аорту по предварительно установленной направляющей линии. Эндопротез освобождается под прямым углом, а затем анастомозируется в проксимальной части с помощью дакрона с предварительно подготовленной дистальной культей аорты.
Начинается короткий период реперфузии (10-12 мин) торакоабдоминальной аорты для проверки гемостаза в месте анастомоза и подготовки эпиаортальных сосудов к последующей реимплантации ("en bloc" или разделенной трехстворчатым протезом), выполняемой во время второго короткого периода остановки кровообращения. Затем кровообращение окончательно возобновляется вместе с согреванием пациента. Затем реконструкция аорты завершается наложением проксимального анастомоза.
Восстановление
Клиническое послеоперационное течение длится в среднем 20 дней и включает период наблюдения в интенсивной терапии до достижения адекватного отнятия дыхания и гемодинамической стабильности.
Краткосрочные осложнения
Сердечные и респираторные осложнения. Рассечение восходящей аорты (тип А), иногда с вовлечением вальвулярной плоскости и устья коронарных артерий, Это событие несет очень высокий риск смерти. Кровотечение такой силы, что требует хирургической ревизии и/или условной тампонады сердца (экзитус). Гемомедиастинум. Медиастинит, требующий дренирования, включая хирургическое дренирование, образование свищевых бронхиальных и пищеводных трапситов, местный и генерализованный сепсис. Эти события несут очень высокий риск смерти и требуют экстренных хирургических мер. Хилоторакс с возможной потребностью в длительном искусственном кормлении и необходимостью чрескожного или хирургического дренирования. Почечная недостаточность с риском диализа, даже постоянного диализа; периферическая эмболизация (конечности, висцера); ишемия нижних и верхних конечностей с риском ампутации; ишемия кишечника с необходимостью обширной резекции подвздошной и ободочной кишки, колостомии. Церебральные инсульты, как ишемические, так и геморрагические, передние и задние, с гемиплегией, афазией, дислексией, нарушением сознания, нарушением равновесия, нарушениями зрения вплоть до слепоты, даже окончательной и приводящей к полной инвалидности. В случае геморрагического инсульта необходимо дренирование путем краниотомии. Нарушения речи (включая повторные параличи) и глотания, даже постоянные, приводящие к невозможности приема жидкостей и твердых продуктов и необходимости длительного искусственного кормления.
Долгосрочные осложнения
Послеоперационное кровотечение, даже массивное, с необходимостью ревизии, способное вызвать геморрагический шок и летальный исход; полиорганная недостаточность с летальным исходом. Инфицирование протезов даже через некоторое время. Дегисценция раны/инфекция с возможностью инфицирования. Неэффективное шунтирование аневризмы/образование эндолика с расширением аневризмы с течением времени и последующей необходимостью хирургического вмешательства.