Каковы симптомы зоба щитовидной железы и что нужно о нем знать?

Под зобом понимается диффузное и значительное по объему увеличение щитовидной железы, которое не может быть связано с флогистическими или неопластическими процессами. Обычно именно из-за больших размеров он вызывает смещение и/или сдавливание соседних органов (трахеи, пищевода).

«Мы различаем диффузный зоб - увеличенную железу целиком, без узлов; и многоузловой зоб, характеризующийся множественными узлами, чаще всего двусторонними и сливающимися. Термин «зоб» отражает только структурный аспект щитовидной железы, в то время как с функциональной точки зрения зоб может быть нормо-, гипо- или гиперфункционирующим,» - отмечает врач.

Зоб - наиболее частое клиническое проявление дефицита йода, микроэлемента, необходимого для синтеза гормонов щитовидной железы.

Основным источником йода является пища, а суточная потребность составляет 150-200 мкг (микрограммов). Эта потребность может меняться в зависимости от возраста, во время беременности и грудного вскармливания. Использование соли с добавлением йода (30 мг I/Kg) позволит решить эту проблему. В Италии с 2005 года в соответствии с принятыми законодательными мерами продается йодированная соль. 

«Недостаточное потребление йода с пищей приводит к йоддефицитным заболеваниям - от эндемического зоба, гипотиреоза до кретинизма (неврологические и психические отклонения различной степени выраженности, обусловленные дефицитом йода во время беременности и в раннем возрасте и нарушением развития нервной системы),» - уточняет специалист.

Другими факторами риска являются семейный анамнез и принадлежность к женскому полу: наследственный зоб встречается более чем у одного члена одной семьи и связан с передачей по наследству дефектов синтеза гормонов щитовидной железы. Зоб чаще наблюдается у женского пола, в период полового созревания и беременности.

Наконец, зоб может быть связан и с пищевыми факторами, в частности с хроническим употреблением большого количества продуктов, содержащих тиоцианаты: брокколи, репы, капусты. Реже встречаются формы зоба, вызванные приемом антитиреоидных препаратов, содержащих йод и йодиды.

Появление припухлости в передней части шеи, у ее основания, обнаруженное самостоятельно пациентом или при медицинском осмотре, позволяет выявить зоб щитовидной железы.

«Лишь изредка, - уточняет специалист, - внезапное увеличение железы сопровождается болью, без признаков местного воспаления или повышения температуры. В этих случаях речь идет о появлении кистозного поражения или кровотечения внутри кист или узлов, уже имеющихся в зобе».

Косметический аспект может быть более или менее значимым. С развитием заместительной тиреоидной терапии (синтетический тиреоидный гормон, заменяющий физиологическую секрецию щитовидной железы) и совершенствованием хирургических методов, которые становятся все менее инвазивными, в настоящее время очень редко можно встретить объемные зобы щитовидной железы, как это бывало ранее. 

Симптомы, однако, могут быть связаны как со структурным аспектом (размером) зоба, так и с функциональным аспектом щитовидной железы.

Симптомы при объемном зобе

Симптомы, связанные с объемным зобом, обусловлены:

• смещением и сдавливанием трахеи с соответствующей одышкой (затрудненным дыханием), особенно при определенных движениях шеи или в положении лежа, ночью, вызывая необходимость спать с несколькими подушками;
• сдавливанием, оказываемым струмой (или зобом) на возвратные нервы (нервы, огибающие трахею и находящиеся в тесном контакте с увеличенной щитовидной железой, функция которых состоит в том, чтобы давать нам возможность говорить, обеспечивая подвижность голосовых связок, кашлять или глотать), что приводит к дисфонии и затруднению глотания;
• сдавливанием, реже и при очень объемных зобах, пищевода с последующей дисфагией;
• вовлечением средостения при углублении зоба в грудную клетку, ретростернально, с последующей компрессией сосудов и тургора яремной ямки или застойными явлениями на лице;
• возможной неопластической трансформацией зобных узлов.

«Опухоли щитовидной железы, - объясняет доктор Savulescu, - обычно не очень агрессивны и имеют относительно благоприятный прогноз. Они составляют около 1,5% всех злокачественных опухолей, ежегодная смертность - 0,3% от всех случаев смерти от рака, 20-летняя выживаемость - более 80%. Они чаще встречаются у женского пола, особенно в молодом возрасте». 

Симптомы, связанные с функцией щитовидной железы

Помимо симптомов, обусловленных структурным видом зоба, его размерами, необходимо также оценить функциональный аспект щитовидной железы.

Чаще всего зоб сопровождается нормальной функцией щитовидной железы. По мере увеличения количества узлов и размера зоба может возникнуть гиперфункция щитовидной железы - гипертиреоз.

«Это состояние, - поясняет специалист, - чаще встречается при зобе у пожилых пациентов и в более старшем возрасте, у которых появляются преимущественно кардиологические нюансы, часто диагностируемые при кардиологических заболеваниях (фибрилляция предсердий)». 

Можно встретить:

• формы с гипертиреозом, при токсическом многоузловом зобе (избыточная продукция тиреоидных гормонов при подавленном ТТГ);
• более легкие формы, с субклиническим гипертиреозом (ТТГ подавлен, но тиреоидные гормоны все еще в норме) в случае многоузлового зоба в предтоксической стадии. 

«Функциональный аспект также играет важную роль в неонатальном и юношеском возрасте и связан с тяжестью, продолжительностью и периодом воздействия дефицита йода. Это может привести к: выкидышам/мертворождениям, повышенной перинатальной смертности, кретинизму (задержке психомоторного и умственного развития); или в школьном/подростковом возрасте к зобу, гипотиреозу, различной умственной отсталости (низкий IQ, нарушение внимания, обучения и скорости реакции), задержке роста,» - заключает доктор Savulescu.

По сравнению с другими заболеваниями, зоб щитовидной железы легко обнаружить, и часто сам пациент замечает его, просто посмотрев в зеркало или потрогав шею. Хотя диагноз зоба часто ставится на основании самостоятельной пальпации пациента или случайного обнаружения во время медицинского осмотра, или же при различных обследованиях (кардиологическая патология или Эхоцветная допплерография TSA), зоб всегда следует оценивать и подтверждать с помощью УЗИ шеи. 

Диагностическое обследование является простым, быстрым и недорогим и позволяет оценить:

• размер струмы (зоба);
• наличие узлов и их характеристики (размер, эхогенность/структура, края, васкуляризация, наличие или отсутствие подозрительных признаков/кальцификаций);
• соотношение между щитовидной железой и окружающими структурами (смещение трахеи, вовлечение средостения, наличие изменений паращитовидных желез или лимфаденопатии). 

Для постановки правильного и точного диагноза важно оценить клинические данные (объективность щитовидной железы с размерами/консистенцией/узлами и подвижностью железы, наличие латероцервикальных или надключичных лимфоузлов), анамнестические данные (семейный анамнез, возраст, происхождение) и гематохимические данные (функциональные тесты щитовидной железы: TТГ, FT4 и FT3; при наличии узлов необходимо также провести исследование кальцитонина; для завершения исследования рекомендуется провести тест на анти-TPO Ab или на анти ТТГ рецептор при гипертиреозе). Анализ на содержание йода, позволяющий оценить дефицит йода, следует проводить только в особых случаях, таких как беременность и лактация. 

Диагностика узловых образований щитовидной железы

«Обнаружение узлов в щитовидной железе, - уточняет доктор Savulescu, - может потребовать проведения цитологии с помощью аспирации щитовидной железы под контролем УЗИ. Наличие даже объемной струмы, особенно асимметричной и односторонней, требует проведения рентгенографии шеи для оценки траектории и калибра трахеальной ленты.

В настоящее время сцинтиграфия щитовидной железы должна использоваться только для дифференциальной диагностики гипертиреоза или при онкологии щитовидной железы. Точно так же такие исследования, как КТ или МРТ, не показаны для рутинной оценки состояния щитовидной железы. Они могут потребоваться только в предоперационном периоде при эндоторакальном зобе.

Основным обследованием щитовидной железы остается УЗИ: с его помощью можно также оценить твердость узлов с помощью эластосонографии и их васкуляризацию с помощью эходопплерографии. Эти данные незаменимы при определении доброкачественной или злокачественной природы узлов щитовидной железы».

Профилактика, а не терапия, является лучшей мерой для устранения эндемического зоба (связанного с дефицитом йода).

«При зобе среднего размера, относительно стабильном с течением времени, в молодом/зрелом возрасте можно продолжать ежегодное ультразвуковое исследование и контроль TТГ.

Медикаментозная терапия (прием левотироксина, синтетического гормона щитовидной железы) показана в случае небольших узлов, молодым пациентам и при значениях TТГ, указывающих на субклинический гипотиреоз (повышенный/пограничный ТТГ с нормальными свободными фракциями тиреоидных гормонов),» - объясняет специалист.

Бывают случаи, когда наблюдение за патологией в течение определенного времени недостаточно.

«Объемный симптоматический зоб или постепенное увеличение объема требуют хирургического вмешательства, тиреоидэктомии, как и в случае цитологии узлов, подозреваемых на наличие карциномы.

У пожилых пациентов с противопоказаниями к операции при наличии доброкачественных узлов могут применяться малоинвазивные методы, такие как термоаблация для объемного уменьшения узлов с помощью радиочастот (RFA). Эта методика предполагает использование тепла, подаваемого внутрь узла, что приводит к коагуляционному некрозу ткани щитовидной железы, которая замещается фиброзной тканью,» - продолжает доктор Savulescu.

Важно приправлять пищу небольшим количеством соли, но только йодированной. То же самое следует делать и с промышленно приготовленными/ультрапереработанными продуктами: они должны содержать данный тип соли. Кроме того, необходимо оценивать дефицит йода во время беременности, а также у растущих детей в эндемичных районах. Кроме того, следует умерить потребление:

• крестоцветных овощей (капуста, брокколи, цветная капуста, брюссельская капуста), которые следует употреблять ограниченно и не в сыром виде, так как они содержат зобогенные вещества, которые могут препятствовать усвоению йода щитовидной железой;
• кофе и сои пациентам, получающим терапию левотироксином, так как они ограничивают всасывание препарата;
• морской капусты, которая, благодаря содержанию йода, может как положительно, так и отрицательно влиять на биосинтез гормонов щитовидной железы.

Следует остерегаться аутоиммунных форм дистиреоза (тиреоидит Хашимото), которые могут быть связаны с другими аутоиммунными заболеваниями (целиакия - необходима безглютеновая диета) или непереносимостью (непереносимость лактозы). Кроме того, желательно регулярно употреблять в пищу: 

• рыбу (особенно сардины, форель, тунец и лосось) из-за содержания в ней омега-3 и селена;
• картофель, бобы и орехи (грецкие и фундук), опять же из-за содержания в них селена;
• вещества, содержащие кальций и витамин D (молоко и/или молочные продукты).