Cancer de la thyroïde

Fréquemment, pour les tumeurs différenciées, le diagnostic est fortuit: suite à des examens radiologiques réalisés pour d'autres problèmes ou contrôles.

Chez les patients qui subissent une irradiation du cou, qui ont des antécédents familiaux de néoplasie thyroïdienne, qui présentent des nodules thyroïdiens à croissance rapide ou des nodules fixes et durs, ou en cas de ganglions lymphatiques du cou suspects, il est recommandé d'effectuer une échographie pour distinguer les nodules nécessitant une ponction de ceux qui ne sont pas suspects.

Ce n'est que dans des cas particuliers, lorsque l'échographie suggère une extension extracapsulaire ou une atteinte médiastinale, que le diagnostic radiologique peut être complété par une TAC (tomographie axiale calculée) du cou ou une IRM (imagerie par résonance magnétique) avec produit de contraste.

La situation est différente pour les tumeurs de la moelle osseuse:

Dans 1 cas sur 2, on observe une atteinte des ganglions lymphatiques du cou, qui peut également être le premier signe de la maladie, et dans 1/5 des cas, on trouve également des métastases au foie, aux poumons et aux os. 

Le dosage de la calcitonine sérique est l'un des tests de dépistage du cancer médullaire de la thyroïde, tout comme le ACE (antigène carcinoembryonnaire), qui doit être dosé en même temps que la calcitonine.

L'échographie, associée à une aspiration à l'aiguille en cas de suspicion, est le test diagnostique de référence, suivi d'examens de second niveau tels que la tomographie et l'IRM, avec la même valeur que pour les tumeurs différenciées.

La TEP au glucose radiomarqué (FDG) n'est généralement pas très sensible, tandis que la TEP au gallium 68 peut être plus indicative.

En outre, tous les patients atteints d'un cancer médullaire de la thyroïde doivent être soumis à un dépistage de la mutation du gène RET, qui indique une transmission familiale et donc un risque accru de développer un cancer médullaire de la thyroïde. Si une mutation est présente, les membres de la famille du patient doivent également être testés.
Le cancer anaplasique de la thyroïde est le plus agressif: dans 80 % des cas, il se présente comme une maladie localement avancée avec une atteinte des ganglions lymphatiques du cou et 50 % ont déjà formé des métastases au poumon, à l'os ou au cerveau au moment du diagnostic, qui se fait comme pour les tumeurs différenciées, avec l'ajout de la TEP au FDG pour mieux caractériser la maladie métastatique. En outre, un examen laryngoscopique ou panendoscopique approfondi permet d'évaluer l'espace respiratoire et l'atteinte des structures du cou responsables de la respiration et de l'alimentation.

La décision concernant les tumeurs différenciées est d'abord prise sur la base des niveaux de risque:

Le risque faible:

• Pas de métastases
• Absence de tumeurs résiduelles
• Tumeur non invasive et non agressive

Le risque intermédiaire:

• Présence d'une invasion tissulaire autour de la glande thyroïde
• Implication des ganglions lymphatiques du cou
• Captation d'iode par des tissus autres que la thyroïde après le premier traitement radiométabolique.

Le risque élevé:

• Cancer invasif
• Tumeur non complètement enlevée par la chirurgie
• Présence de métastases
• Valeurs élevées ou en augmentation rapide de la thyroglobuline

Si la tumeur est encore petite (< 4 cm) et localisée (ganglions lymphatiques négatifs), elle est enlevée par chirurgie, ce qui peut impliquer une ablation totale (thyroïdectomie totale) ou partielle (hémithyroïdectomie) de la glande thyroïde (risque faible). En cas de facteurs de risque tels que l'extracapsularité ou l'atteinte des ganglions lymphatiques, l'ablation totale de la thyroïde (HAUT RISQUE), associée à l'ablation des ganglions du cou (lymphadénectomie).

Une thérapie adjuvante (après chirurgie) avec de l'iode radioactif (thérapie radiométabolique) est envisagée dans les tumeurs thyroïdiennes différenciées (papillaires et folliculaires) en présence de:

• Tumeur > 1 cm ou type agressif
• Tumeurs > 4 cm
• Extension extrathyroïdienne
• Localisation des ganglions lymphatiques (pN+) ; dans les formes histologiques agressives.

En cas de tumeurs <1cm avec extension extrathyroïdienne microscopique et en cas de tumeurs avec moins de 5 métastases ganglionnaires du compartiment central <2 mm, la thérapie radiométabolique peut être évitée (RISQUE INTERMEDIAIRE).

Dans tous les cas, l'instauration d'un traitement hormonal par TSH recombinante à des doses permettant de maintenir la TSH à la limite inférieure de la plage normale est toujours recommandée pour réduire le risque de récidive.

Si, après la chirurgie et le traitement radiométabolique, il y a une rechute de la maladie (récidive) ou des signes de persistance, la possibilité d'une nouvelle chirurgie doit être évaluée et, dans le cas contraire, une radiothérapie externe peut être programmée, bien que, dans le cas d'une maladie à croissance lente, très localisée et de petite taille (<3cm) chez des patients à faible risque, il soit initialement possible de procéder à une surveillance étroite et de n'intervenir que plus tard.

Si, en revanche, la maladie est à un stade avancé, impliquant d'autres organes (métastatiques), l'objectif ne peut plus être la guérison mais la chronicisation de la maladie par le biais de : thérapie radiométabolique après scintigraphie pour vérifier la sensibilité à l'iode.

En cas de maladie résistante à l'iode et de progression au traitement radiométabolique, une thérapie biologique avec des inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) est indiquée, par exemple le Sorafenib et le Lenvatinib.

En cas de progression vers une thérapie biologique, chez les patients qui conservent un bon état général, on commence généralement une chimiothérapie avec de l'adriamycine 60 mg/m2 toutes les 3 semaines jusqu'à un maximum de 459 mg/m2 au total pour éviter les effets secondaires sur le cœur. Par la suite, un traitement par taxol ou taxotere pourrait être envisagé, bien que les données en faveur de ces médicaments soient encore insuffisantes.

Pour les tumeurs de la moelle osseuse, compte tenu des résultats médiocres des thérapies médicales, radiométaboliques et de la radiothérapie, la chirurgie est la seule thérapie réellement efficace, et comprend à la fois la thyroïdectomie (thyroïdectomie totale) et éventuellement l'ablation des ganglions lymphatiques du cou. Le traitement hormonal substitutif par lévothyroxine doit être commencé 4 à 6 semaines après la thyroïdectomie totale.

Pour ces types de tumeurs également, la chirurgie est le choix principal en cas de récidive, mais si elle n'est pas possible, le choix se portera sur la radiothérapie externe ainsi qu'en cas de facteurs de risque tels que: maladie impliquant des tissus en dehors de la glande thyroïde, maladie s'étendant au médiastin, maladie résiduelle après la chirurgie. Alors que la radiothérapie sera envisagée pour une maladie impliquant largement les ganglions lymphatiques et en présence d'extracapsularité (maladie s'étendant des ganglions lymphatiques aux tissus environnants).
En cas de maladie métastatique, la thérapie biologique avec des médicaments qui bloquent la croissance des vaisseaux sanguins (antiangiogéniques) est le principal choix, complété par des traitements symptomatiques locaux ou des traitements visant à traiter les métastases individuelles.

Les médicaments disponibles aujourd'hui sont deux inhibiteurs de la tyrosine kinase: le vandétanib et le cabozantinib. Par la suite, une chimiothérapie à base d'adriamycine associée ou non au cisplatine ou de dacarbazine associée ou non au 5-fluorouracile est le traitement de choix.

Pour le cancer anaplasique, le traitement de premier choix est la chirurgie (thyroïdectomie totale) avec ablation des ganglions lymphatiques du cou (lymphadénectomie) éventuellement précédée d'une radiothérapie externe ou d'une chimiothérapie et d'une radiothérapie concomitantes, si possible, pour réduire la masse tumorale ou suivies de la même (dans les 3 semaines suivant la chirurgie) pour augmenter le contrôle de la maladie locale et ganglionnaire (locorégionale).

La chimiothérapie associée à la radiothérapie est le meilleur choix pour le traitement des tumeurs inopérables.

Les médicaments de chimiothérapie les plus fréquemment utilisés pour le traitement des maladies métastatiques sont les taxanes (taxol/taxotere), les platinants (cisplatine/carboplatine) et l'adriamycine, seuls ou en association encore plus efficace.