甲状腺癌
定义
本病是一种可以在甲状腺的各种微结构中发生的肿瘤，因此，以下肿瘤按频率顺序区分：分化型（乳头状和滤泡状）髓质型和间变性（未分化）肿瘤。
分化型肿瘤的主要风险因素，也是唯一被证明直接相关的风险因素为在医疗、工作、战争等环境中暴露于电离辐射。
原因和风险因素
发生这些癌症的易感因素如下：
- 碘摄入不足
- 自身免疫性甲状腺炎
- 多结节性或单结节性甲状腺肿
- 肥胖
- 甲状腺癌家族史
骨髓肿瘤的唯一危险因素是遗传，而间变性肿瘤的风险因素是地方性甲状腺肿或存在分化肿瘤（也许未经治疗）随后变成更具侵袭性和未分化的形式。
分化型甲状腺癌在女性群体常见肿瘤中排名第4位、男性群体常见肿瘤中排名第5位，女性每年发病率为11例/100,000，男性每年发病率为4.7例/100,000。
骨髓瘤是一种罕见的肿瘤，发病率为每年1例/10,000人，男女相当，25%的病例具有遗传性，有时也与真正意义上的遗传综合征（MEN）相关。
更罕见的是间变性甲状腺癌，在欧洲居民中的发病率为0.17例/100,000人。本病在60岁以上的年龄更常见，女性受影响最大。
症状描述
喉部肿瘤初始阶段的最常表现为声音改变（发声困难），但当其更广泛时，也可以通过出现吞咽困难和疼痛表现出其迹象，这种情况可以延伸到耳朵。更罕见的是，肿瘤表现为呼吸急促：您可能会在夜间、压力下出现呼吸困难，或者在肿瘤较大的情况下，即使在静息时也会出现呼吸困难。
- 颈部肿胀、
- 颈部疼痛、
- 发音障碍、
- 喉咙有异物感、
- 颈部淋巴结肿大、
- 腹泻和发热血管病（髓质）
如何诊断？
对于分化的肿瘤，通常为偶然诊断出：在针对其他问题或对照进行的放射检查之后。
接受颈部照射的患者，熟悉甲状腺肿瘤形成，有快速生长的甲状腺结节、或甲状腺结节固定而坚硬、或颈部出现可疑淋巴结时，建议进行深入超声检查，以区分需要进行针吸活检的结节和不可疑的结节。
仅在特定情况下，当超声提示包膜外延伸或纵隔受累时，放射学诊断可以与使用造影剂的颈部CT（计算机断层扫描）或MRI（磁共振成像）结合。
对于骨髓癌，情况有所不同：
每2例患者中有1例有颈部淋巴结受累，这可能是疾病的第一个迹象，在1/5的病例中，还有肝、肺和骨转移。
血清降钙素测定是甲状腺髓样癌的筛查试验之一，CEA（癌胚抗原）也是如此，应与降钙素一起测定。
在怀疑的情况下，参考的诊断检查为超声检查与针吸活检联合，然后进行二级检查，例如具有相同分化肿瘤值的CT和MRI。
相比之下，使用放射性标记葡萄糖（FDG）的PET通常不是很敏感，而使用镓68的 PET可能更具指示性。
此外，所有甲状腺髓样癌患者都应筛查RET基因突变，该突变表明存在家族性传播，因此患甲状腺髓样癌的风险增加。事实上，如果存在突变，还应检查患者的亲属。
间变性甲状腺癌是最具侵袭性的：在80%的病例中，其表现为局部晚期疾病，累及颈部淋巴结，50%的病例在分化型肿瘤的检查节点时已经转移到肺、骨或脑，检查时采用PET和FDG以更好地表征转移性疾病。此外，彻底的喉镜或内窥镜检查可以评估呼吸空间以及负责呼吸和进食的颈部结构的受累情况。
建议进行的检查
如何治疗？
决定诊断为分化型癌症首先基于风险水平：
低风险：
- 无转移
- 无残留肿瘤
- 非侵袭性肿瘤
中等风险：
- 甲状腺周围存在组织侵袭
- 颈部淋巴结受累
- 首次放射代谢治疗后甲状腺外组织摄取碘。
高风险：
- 侵袭性肿瘤
- 手术后肿瘤未完全清除
- 存在转移
- 甲状腺球蛋白值高或快速增加
如果肿瘤仍然很小（<4cm）且限于局部（淋巴结阴性），则通过手术切除，可能为全部切除（全甲状腺切除术）或部分切除（半甲状腺切除术）甲状腺（低风险）。如果存在风险因素，例如包膜外或淋巴结受累，应完全切除（高风险），并与颈部淋巴结切除（淋巴结切除术）相结合。
在以下情况下，在分化型甲状腺肿瘤（乳头状和滤泡状）中考虑使用放射性碘（放射代谢治疗）进行辅助治疗（手术后）：
- 肿瘤>1 cm或侵袭性类型
- 肿瘤>4 cm
- 甲状腺外扩展
- 淋巴结局部化（pN+）；在侵袭性组织学形式中
如果肿瘤<1 cm且有显微镜下甲状腺外扩展，以及小于5个中央室淋巴结转移小于2 mm的肿瘤，则可以避免放射代谢治疗（中等风险）。
在任何情况下，始终建议以将TSH维持在正常范围下限的剂量使用重组TSH开始激素治疗，以降低复发的风险。
; 如果在手术和放射代谢治疗后存在疾病复发（复发）或持续存在的证据，则应评估进行新手术的可能性，如果没有，则可以安排体外放疗，即使对于生长缓慢的疾病，在低风险患者中非常局限且很小（<3 cm），可以先进行严格控制，然后再进行干预。
另一方面，如果疾病处于晚期，累及其他器官（转移性），则目标不再是恢复，而是通过以下方式使疾病慢性化：在进行闪烁扫描后进行放射代谢治疗以验证对碘的敏感性。
如果放射代谢治疗后发生碘抵抗疾病，则开始使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）进行生物治疗，例如指示使用索拉非尼和仑伐替尼。
在进展至生物治疗阶段时，对于一般情况良好的患者，预计通常以阿霉素60 mg/m2每3周一次开始化疗，最大用量为459 mg/m2，以避免对心脏的副作用。随后，可以评估泰素或泰索帝治疗，但支持使用这些药物的数据仍然不足。
对于骨髓肿瘤，由于药物、放射代谢治疗和放疗效果不佳，手术是唯一真正有效的治疗方法，包括甲状腺（全甲状腺切除术）切除和可能的颈部淋巴结切除。甲状腺全切除术后4～6周开始用左甲状腺素进行激素替代治疗。
此外，对于这些类型的肿瘤，如果复发，手术是主要选择，但如果不可行，则选择体外放疗，与以下危险因素相同：有甲状腺以外受累组织的疾病，病变扩展至纵隔，手术后残留病灶。同时，对于大量累及淋巴结的疾病和存在包膜外的疾病（从淋巴结扩散到周围组织的疾病），应考虑放疗。
在转移性疾病的情况下，以局部对症治疗支持或靶向治疗单一转移灶的阻断血管生长的药物（抗血管生成药物）的生物治疗是主要选择。
如今可用的药物是2种酪氨酸激酶抑制剂：凡德他尼和卡博替尼。随后的治疗选择为，与阿霉素联合或不联合顺铂或达卡巴嗪联合或不联合5-氟尿嘧啶的化疗。
对于间变性肿瘤，首选治疗是手术（全甲状腺切除术）并切除颈部淋巴结（淋巴结切除术），可能先行体外放疗或化疗联合放疗（按可能的治疗进行），以减少肿瘤质量，或随后进行相同治疗（在手术后3周）增加局部和淋巴结疾病控制（局部区域）。
另一方面，化疗联合放疗是治疗不可手术肿瘤的理想选择。
最常用于治疗转移性疾病的化疗药物是紫杉烷类（泰素/泰索帝）、铂类（顺铂/卡铂）和阿霉素，单独使用或联合使用更有效。