Cancerul tiroidian

Frecvent, în cazul tumorilor diferențiate, diagnosticul este accidental: în urma unor examene radiologice efectuate pentru alte probleme sau controale. 
La pacienții supuși iradierii gâtului, cu familiaritate pentru neoplazia tiroidiană, cu prezența unor noduli tiroidieni cu creștere rapidă sau a unor noduli tiroidieni fixi și tari, sau în cazul apariției unor ganglioni limfatici suspecți la nivelul gâtului, se recomandă efectuarea unei ecografii în profunzime pentru a discrimina noduli în care este necesară efectuarea unei aspirații cu ac de cei care nu sunt suspecți.
Doar în cazuri particulare, când ecografia sugerează o extensie extracapsulară sau o afectare mediastinală, diagnosticul radiologic poate fi integrat cu CT (tomografie axială computerizată) a gâtului sau IRM (imagistică prin rezonanță magnetică) cu mediu de contrast.
Pentru cancerul de măduvă osoasă situația este diferită:
În 1 caz din 2 există afectarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului care poate fi primul semn de boală, iar în 1/5 din cazuri există și metastaze la ficat, plămâni și oase.  
Dozarea calcitoninei serice este unul dintre testele de screening pentru cancerul tiroidian medular, la fel ca și CEA (antigenul carcinoembrionar), care trebuie dozat împreună cu calcitonina.
Ecografia asociată cu puncția aspirativă în caz de suspiciune este testul diagnostic de referință, urmată de investigații de al doilea nivel, cum ar fi CT și IRM, cu aceeași valoare de tumoră diferențiată.
În schimb, PET cu glucoză radiomarcată (FDG) nu este de obicei foarte sensibilă, în timp ce PET cu galiu 68 ar putea fi mai indicativă.
În plus, toți pacienții cu cancer tiroidian medular ar trebui să fie supuși unui screening pentru mutația genei RET, care indică o transmitere familială și, prin urmare, un risc crescut de a dezvolta cancer tiroidian medular. De fapt, dacă mutația este prezentă, rudele pacientului ar trebui, de asemenea, să fie examinate.
Cancerul tiroidian anaplastic este cel mai agresiv: în 80% din cazuri se prezintă ca o boală local avansată cu afectarea ganglionilor limfatici ai gâtului, iar 50% au deja metastaze la plămâni, oase sau creier la momentul examinării efectuate ca pentru tumorile diferențiate, cu adăugarea PET cu FDG pentru a caracteriza mai bine boala metastatică. În plus, o examinare laringoscopică sau panendoscopică amănunțită permite evaluarea spațiului respirator și implicarea structurilor gâtului responsabile de respirație și alimentație.

Decizia pentru cancerele diferențiate se ia mai întâi pe baza nivelurilor de risc:

Risc scăzut:

• Fără metastaze
• Fără tumoare reziduală
• Tumoare neinvazivă și neagresivă

Risc mediu:

• prezența invaziei tisulare în jurul glandei tiroide
• implicarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului
• captarea de iod de către țesuturile din afara tiroidei după primul tratament radiometabolic.

Risc ridicat:

• Tumoare invazivă
• Tumoare care nu a fost eliminată complet prin intervenție chirurgicală
• Prezența de metastaze
• Valori ridicate sau în creștere rapidă ale tiroglobulinei

În cazul în care tumora este încă mică (<4cm) și localizată (ganglioni limfatici negativi), aceasta este îndepărtată prin intervenție chirurgicală care poate implica îndepărtarea totală (tiroidectomie totală) sau parțială (hemiroidectomie) a glandei tiroide (RISC REDUS). În cazul în care există factori de risc, cum ar fi extracapsularitatea sau afectarea ganglionilor limfatici, extirparea trebuie să fie totală (RISC RIDICAT), asociată cu îndepărtarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului (limfadenectomie).
Terapia adjuvantă (după intervenția chirurgicală) cu iod radioactiv (terapie radiometabolică) este luată în considerare în tumorile tiroidiene diferențiate (papilare și foliculare) în prezența:

• Tumoră > 1 cm sau tip agresiv
• Tumoră > 4 cm
• Extensie extratiroidiană
• Localizări ganglionare (pN+); în forme histologice agresive 

În cazul tumorilor <1cm cu extensie extratiroidiană microscopică și în cazul tumorilor cu mai puțin de 5 metastaze ganglionare în compartimentul central <2 mm, iîn schimb, se poate evita terapia radiometabolică (RISC MEDIU). 
În orice caz, inițierea terapiei hormonale cu TSH recombinant în doze care mențin TSH la limita inferioară a intervalului normal este întotdeauna recomandată pentru a reduce riscul de recidivă. 
Dacă, după intervenția chirurgicală și terapia radiometabolică, există o recidivă a bolii (recidivă) sau dovezi de persistență, trebuie evaluată posibilitatea unei noi intervenții chirurgicale și, în caz contrar, se poate programa un tratament de radioterapie cu fascicule externe, chiar dacă în cazul bolilor cu creștere lentă, foarte localizate și de dimensiuni mici (<3cm) la pacienții cu risc scăzut se poate proceda inițial la un control strict și interveni doar ulterior. 
Dacă, în schimb, boala se află într-un stadiu avansat, implicând alte organe (metastatice), obiectivul nu mai poate fi recuperarea, ci cronicizarea bolii prin: terapia radiometabolică după efectuarea scintigrafiei pentru a verifica sensibilitatea la iod. 
În cazul bolilor rezistente la iod care progresează după terapia radiometabolică, este indicată inițierea terapiilor biologice cu inhibitori de tirozin kinază (TKI), de exemplu Sorafenib și Lenvatinib.
În caz de progresie la terapia biologică, la pacienții care își mențin o stare generală bună, se preconizează începerea chimioterapiei în general cu adriamicină 60 mg/m2 la fiecare 3 săptămâni până la un maxim de 459mg/m2 în totalitate pentru a evita efectele secundare asupra inimii. Ulterior, ar putea fi evaluat tratamentul cu taxol sau taxotere, chiar dacă datele în favoarea acestor medicamente sunt încă insuficiente.
În cazul tumorilor medulare, supuse unor rezultate slabe ale terapiilor medicale, radiometabolice și radioterapice, chirurgia este singura terapie cu adevărat eficientă și include atât extirparea tiroidei (tiroidectomie totală), cât și, eventual, extirparea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului. Terapia de substituție hormonală cu levotiroxină trebuie inițiată la 4-6 săptămâni după tiroidectomia totală.
În plus, pentru aceste tipuri de tumori, în caz de recidivă, intervenția chirurgicală este principala alegere, dar, dacă aceasta nu este fezabilă, alegerea va fi radioterapia cu fascicule externe, la fel ca pentru factori de risc precum: boala care cu implicarea țesuturilor din afara tiroidei, boala extinsă la mediastin și boala reziduală după operație. În același timp, radioterapia trebuie luată în considerare pentru boala care implică în mod extensiv ganglionii limfatici și în prezența extracapsularității (boala care se extinde de la ganglionii limfatici la țesuturile înconjurătoare).
În cazul bolii metastatice, terapia biologică cu medicamente care blochează creșterea vaselor de sânge (antiangiogenetică), susținută de tratamente simptomatice locale sau țintite pentru tratarea metastazelor unice, reprezintă principala alegere.
Medicamentele de care dispunem în prezent sunt 2 inhibitori de tirozin kinază: Vandetanib și Cabozantinib. Ulterior, chimioterapia cu adriamicină asociată sau nu cu cisplatin sau dacarbazină asociată sau nu cu 5-fluorouracil este tratamentul de elecție.
În cazul tumorii anaplazice, tratamentul de primă alegere este intervenția chirurgicală (tiroidectomie totală) cu îndepărtarea ganglionilor limfatici de la nivelul gâtului (limfadenectomie), eventual precedată de radioterapie cu fascicule externe sau de chimioterapie concomitent cu radioterapia, atunci când este posibil, pentru a reduce masa tumorală sau urmată de aceasta (în termen de 3 săptămâni de la intervenția chirurgicală) pentru a crește controlul bolii locale și ganglionare (locoregională).
Pe de altă parte, chimioterapia combinată cu radioterapia este cea mai bună alegere pentru tratamentul tumorilor inoperabile.
Medicamentele chimioterapeutice cel mai frecvent utilizate pentru tratamentul bolii metastatice sunt taxanii (taxol/taxotere), platinanții (cisplatin/carboplatin) și adriamicina, singuri sau chiar mai eficient în asociere.