Cáncer de tiroides

Con frecuencia, en el caso de los tumores diferenciados, el diagnóstico es coincidente: tras exámenes radiológicos realizados por otros problemas o controles.

En pacientes sometidos a irradiación de cuello, con antecedentes familiares de neoplasia de tiroides, con presencia de nódulos tiroideos de crecimiento rápido, o nódulos tiroideos fijos y duros, o en el caso de la aparición de ganglios linfáticos sospechosos en el cuello, se recomienda realizar un examen ecográfico en profundidad para discriminar los nódulos en los que se debe realizar una aspiración con aguja de los que no son sospechosos.

Sólo en casos especiales en los que la ecografía sospeche una extensión extracapsular o una afectación del mediastino, se puede complementar el diagnóstico radiológico con TAC (tomografía axial computarizada) del cuello o RMN (resonancia magnética) con medio de contraste.

Con respecto a los tumores medulares, la situación es diferente:

En 1 de cada 2 casos hay afectación de los ganglios linfáticos del cuello, que también puede ser el primer signo de la enfermedad, y en 1/5 de los casos también se encuentran metástasis en el hígado, el pulmón y los huesos. 

La prueba de calcitonina en suero es una de las pruebas de detección del carcinoma medular de tiroides, al igual que el CEA (antígeno carcinoembrionario), que debe analizarse junto con la calcitonina.

La ecografía, combinada con la aspiración con aguja en caso de sospecha, es la exploración diagnóstica de referencia, seguida de investigaciones de segundo nivel como la TC y la RM con el mismo valor para los tumores diferenciados.

Por otro lado, la exploración PET con glucosa radiomarcada (FDG) suele ser insensible, mientras que la exploración PET con galio 68 puede ser más indicativa.
Además, en todos los pacientes con cáncer medular de tiroides, es necesario buscar la mutación del gen RET, que indica una transmisión familiar y, por tanto, un mayor riesgo de desarrollar cáncer medular de tiroides. Si hay una mutación, los miembros de la familia del paciente también deben someterse a la prueba.

El cáncer anaplásico de tiroides es el más agresivo: en el 80 % de los casos se presenta como una enfermedad localmente avanzada con afectación de los ganglios linfáticos del cuello, y el 50 % ya tiene metástasis en el pulmón, el hueso o el cerebro desde el momento del diagnóstico, que se realiza como para los tumores diferenciados, con la adición de FDG PET para caracterizar mejor la enfermedad metastásica. Además, un examen laringoscópico o panendoscópico en profundidad permite evaluar el espacio respiratorio y la afectación de las estructuras del cuello responsables de la respiración y la alimentación.

La decisión para los tumores diferenciados se toma en primer lugar sobre la base de los niveles de riesgo:

Riesgo bajo:

• Ausencia de metástasis
• Ausencia de tumor residual
• Tumor no invasivo y no agresivo

Riesgo medio:

• presencia de invasión tisular alrededor de la glándula tiroidea
• afectación de los ganglios linfáticos del cuello
• captación de yodo por los tejidos fuera del tiroides después del primer tratamiento radiometabólico.

Riesgo elevado:

• Tumor invasivo
• Tumor no eliminado completamente por la cirugía
• Presencia de metástasis
• Valores de tiroglobulina elevados o en rápido aumento

Si el tumor sigue siendo pequeño (<4cm) y localizado (ganglios linfáticos negativos) se extirpa mediante cirugía, que puede consistir en la extirpación total (tiroidectomía total) o parcial (hemitiroidectomía) de la glándula tiroides (RIESGO BAJO). En el caso de factores de riesgo como la extracapsularidad o la afectación de los ganglios linfáticos, la extirpación debe ser total (RIESGO ALTO), combinada con la extirpación de los ganglios del cuello (linfadenectomía).

La terapia adyuvante (después de la cirugía) con radioyodo (terapia radiometabólica) se considera en los tumores de tiroides diferenciados (papilares y foliculares) en presencia de:

• Tumor > 1 cm o de tipo agresivo
• Tumor > 4 cm
• Extensión extratiroidea
• Localización de los ganglios linfáticos (pN+); en las formas histológicas agresivas

Sin embargo, en caso de tumores <1 cm con extensión extratiroidea microscópica y en caso de tumores con menos de 5 metástasis ganglionares en el compartimento central <2 mm, se puede evitar la terapia radiometabólica (RIESGO MEDIO).

En cualquier caso, siempre se recomienda el inicio de la terapia hormonal con TSH recombinante a dosis que mantengan la TSH en el límite inferior del rango normal para reducir el riesgo de recurrencia.

Si después de la cirugía y la terapia radiometabólica hay una recaída de la enfermedad (recidiva) o evidencia de persistencia, se debe evaluar la posibilidad de una nueva cirugía y, de lo contrario, se puede planificar el tratamiento de radioterapia externa, aunque en la enfermedad de crecimiento lento, muy localizada y pequeña (<3cm) en pacientes de bajo riesgo se puede proceder inicialmente con una estrecha vigilancia e intervenir sólo más tarde.

Si, por lo contrario, la enfermedad se encuentra en una fase avanzada, con afectación de otros órganos (metastásica), el objetivo puede no ser ya la recuperación, sino que será la cronificación de la enfermedad mediante: terapia radiometabólica tras la gammagrafía para comprobar la sensibilidad al yodo.

En el caso de la enfermedad resistente al yodo y la progresión a la terapia radiometabólica, están indicadas las terapias biológicas con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI), por ejemplo, Sorafenib y Lenvatinib.
En caso de progresión a la terapia biológica, en pacientes que mantienen un buen estado general, se planifica la quimioterapia generalmente con adriamicina 60 mg/m2 cada 3 semanas hasta un máximo de 459mg/m2 en total para evitar los efectos secundarios sobre el corazón. Posteriormente, podría considerarse el tratamiento con taxol o taxotere, aunque los datos a favor de estos fármacos son todavía insuficientes hasta la fecha.

En el caso de los tumores de la médula ósea, dados los malos resultados de las terapias médicas, radiometabólicas y de radioterapia, la cirugía es la única terapia realmente eficaz, e incluye tanto la tiroidectomía (tiroidectomía total) como la posible extirpación de los ganglios linfáticos del cuello. El tratamiento hormonal sustitutivo con levotiroxina debe iniciarse 4-6 semanas después de la tiroidectomía total.

También para estos tipos de tumores en caso de recidiva la cirugía es la principal opción, pero, si ésta no es factible, la radioterapia de haz externo será la elección, así como en caso de factores de riesgo como: enfermedad que implique tejidos fuera de la glándula tiroides, enfermedad que se extienda al mediastino, enfermedad residual después de la cirugía. Mientras que la radioterapia debe considerarse para la enfermedad que afecta ampliamente a los ganglios linfáticos y en presencia de extracapsularidad (enfermedad que se extiende desde los ganglios linfáticos a los tejidos circundantes).

En el caso de la enfermedad metastásica, la terapia biológica con fármacos que bloquean el crecimiento de los vasos sanguíneos (antiangiogénicos) es una opción principal, asistida por tratamientos locales sintomáticos o dirigidos para tratar las metástasis individuales.
Los fármacos de los que disponemos actualmente son dos inhibidores de la tirosina quinasa: Vandetanib y Cabozantinib. Posteriormente, la quimioterapia con adriamicina combinada o no, con cisplatino o dacarbazina combinada o no, con 5-fluorouracilo es el tratamiento de elección.

En el caso del tumor anaplásico, el tratamiento de primera elección es la cirugía (tiroidectomía total) con extirpación de los ganglios linfáticos del cuello (linfadenectomía), posiblemente precedida de radioterapia externa o quimioterapia concomitante con radioterapia, cuando sea posible, para reducir la masa tumoral o seguida de la misma (en las 3 semanas siguientes a la cirugía) para aumentar el control de la enfermedad local y ganglionar (locorregional).

En cambio, la quimioterapia combinada con la radioterapia es la mejor opción para el tratamiento de los tumores inoperables.

Los fármacos quimioterapéuticos más utilizados para el tratamiento de la enfermedad metastásica son los taxanos (taxol/taxotere), los platinantes (cisplatino/carboplatino) y la adriamicina, solos o incluso más eficaces en combinación.