سرطان الغدة الدرقية

كثير من الأحيان، بالنسبة للأورام المتمايزة، يكون التشخيص مصادفة: بعد إجراء فحوصات إشعاعية لمشاكل أخرى أو فحوصات أخرى.

للمرضى الذين يخضعون لتشعيع الرقبة، والذين لديهم تاريخ عائلي للإصابة بأورام الغدة الدرقية، والذين لديهم عقيدات درقية سريعة النمو أو عقيدات ثابتة وصلبة، أو إذا كانت هناك غدد ليمفاوية مشبوهة في الرقبة، يوصى بإجراء الموجات فوق الصوتية لتمييز العقيدات التي تتطلب ثقبًا عن تلك غير المشبوهة.

فقط في حالات خاصة، عندما تشير الموجات فوق الصوتية إلى تمدد خارج الغشاء أو تلف المنصف، يمكن استكمال تشخيص الأشعة السينية بواسطة التصوير المقطعي المحوري المحسوب للرقبة أو التصوير بالرنين المغناطيسي مع وسط التباين.

يختلف الوضع بالنسبة لأورام نخاع العظام: في حالة واحدة من أصل

حالتين، يحدث تلف في الغدد الليمفاوية في الرقبة، والتي يمكن أن تكون أيضًا أول علامة على المرض، وفي 1/5 من الحالات، توجد أيضًا نقائل في الكبد والرئتين والعظام .

يعتبر مصل الكالسيتونين أحد اختبارات الكشف عن سرطان الغدة الدرقية النخاعي، وكذلك ACE (المستضد السرطاني المضغي)، الذي يجب قياسه في نفس الوقت مع الكالسيتونين.

تعد الموجات فوق الصوتية، جنبًا إلى جنب مع الشفط بالإبرة في حالة الاشتباه، هي الاختبار التشخيصي المرجعي، تليها فحوصات المستوى الثاني مثل التصوير المقطعي والتصوير بالرنين المغناطيسي، بنفس القيمة مثل الأورام المتمايزة.

لا يكون PETللجلوكوز ذو العلامات الإشعاعية (FDG) عمومًا حساسًا جدًا، في حين أن PETللغاليوم 68 قد يكون أكثر دلالة.

بالإضافة إلى ذلك، يجب فحص جميع المرضى الذين يعانون من سرطان الغدة الدرقية النخاعي بحثًا عن طفرة جين(RET)، مما يشير إلى انتقال العدوى من العائلة وبالتالي زيادة خطر الإصابة بسرطان الغدة الدرقية النخاعي. في حالة وجود طفرة، يجب أيضًا اختبار أفراد عائلة المريض.
يعتبر سرطان الغدة الدرقية الكشمي هو الأكثر خطورة: في 80٪ من الحالات يظهر كمرض متقدم محليًا مع إصابة الغدد الليمفاوية في الرقبة، وفي 50٪ شكل بالفعل نقائلًا إلى الرئة أو العظام أو الدماغ في وقت التشخيص، وهو نفس الشيء بالنسبة للأورام المتمايزة، مع إضافة (PET) إلى (FDG) لتوصيف المرض النقيلي بشكل أفضل. بالإضافة إلى ذلك، فإن الفحص الشامل بالمنظار يجعل من الممكن تقييم مساحة الجهاز التنفسي والأضرار التي لحقت بهياكل الرقبة المسؤولة عن التنفس والتغذية.

يتم اتخاذ القرار بشأن الأورام المتمايزة أولاً بناءً على مستويات الخطر:

مخاطر منخفضة:

• لا توجد نقائل .
• لا توجد أورام متبقية .
• ورم غير جراحي وغير عدواني

مخاطر متوسطة:

• وجود غزو الأنسجة حول الغدة الدرقية
• إصابة العقد الليمفاوية في الرقبة.
• امتصاص اليود بواسطة أنسجة أخرى غير الغدة الدرقية بعد أول علاج استقلاب إشعاعي.

مخاطر عالية:

• السرطان الغازي.
• الورم لم تتم إزالته تمامًا بالجراحة.
• وجود نقائل.
• قيم ثيروجلوبولين عالية أو متزايدة بسرعة.

إذا كان الورم لا يزال صغيرًا ( 4 سم) وموضعيًا (العقد الليمفاوية السلبية) ، تتم إزالته بالجراحة ، والتي قد تنطوي على إزالة كاملة (استئصال الغدة الدرقية الكلي) أو إزالة جزئية (استئصال الغدة الدرقية) للغدة الدرقية (مخاطر منخفضة). في حالة وجود عوامل خطر مثل خارج المحفظة أو إصابة الغدد الليمفاوية ، فإن الإزالة الكاملة للغدة الدرقية (مخاطر عالية) ، مرتبطة بإزالة العقد اللمفية (استئصال العقد اللمفية).

العلاج المساعد (بعد الجراحة) باليود المشع (العلاج الإشعاعي) يعتبر في أورام الغدة الدرقية المتمايزة (الحليمي والجريبي) في وجود:

• ورم (1 سم) أو النوع العدواني
• أورام (4 سم)
• امتداد خارج الغدة الدرقية
• توطين الغدد الليمفاوية (pN +) في الأشكال النسيجية العدوانية.

في حالة الأورام ( 1 سم) مع امتداد مجهري خارج الغدة الدرقية وفي حالة الأورام التي تحتوي على أقل من 5 نقائل عقدية من الحيز المركزي ( 2 مم) ، يمكن تجنب العلاج الإشعاعي الأيضي ( مخاطر متوسطة).

في جميع الحالات ، يوصى دائمًا ببدء العلاج الهرموني باستخدام (TSH) المؤتلف بجرعات تحافظ على (TSH) عند الحد الأدنى من النطاق الطبيعي لتقليل خطر التكرار.

إذا حدث انتكاس للمرض (تكرار) أو علامات استمرار بعد الجراحة والعلاج الإشعاعي ، يجب عندئذ تقييم إمكانية إجراء عملية جراحية جديدة ، وإذا لم يكن الأمر كذلك ، فيمكن تحديد موعد العلاج الإشعاعي الخارجي ، على الرغم من أنه في حالة النمو البطيء للمرض ، الموضعي للغاية والصغير (بطول 3 سم) في المرضى منخفضي الخطورة ، قد يكون من الممكن في البداية إجراء مراقبة دقيقة والتدخل في وقت متأخر فقط.

إذا كان المرض ، في مرحلة متقدمة ، أثر في أعضاء أخرى (نقيلية) ، لم يعد من الممكن الشفاء منها ، بل يكون علاج المرض من خلال: العلاج الإشعاعي بعد التصوير الومضاني للتحقق من حساسية اليود.

في حالة المرض المقاوم لليود والتقدم إلى العلاج الأيضي الإشعاعي ، يشار إلى العلاج البيولوجي مع مثبطات التيروزين كيناز (TKIs) ، مثل سورافينيب ولينفاتينيب.

في حالة التقدم إلى العلاج البيولوجي في المرضى الذين لا يزالون في حالة جيدة على العموم، يبدأ العلاج الكيميائي عادةً باستخدام أدرياميسين 60 مجم / م 2 كل 3 أسابيع بحد أقصى 459 مجم / م 2 لتجنب الآثار الجانبية على القلب. بعد ذلك ، يمكن النظر في العلاج بالتاكسول أو التاكسوتير ، على الرغم من أن البيانات المؤيدة لهذه الأدوية لا تزال غير كافية.

بالنسبة لأورام نخاع العظام ، نظرًا للنتائج السيئة للعلاجات الطبية والإشعاعية والعلاج الإشعاعي ، فإن الجراحة هي العلاج الوحيد الفعال، وتشمل استئصال الغدة الدرقية (استئصال الغدة الدرقية الكلي) وربما استئصال العقد الليمفاوية العنقودية. يجب أن يبدأ العلاج بالهرمونات البديلة مع ليفوثيروكسين بعد 4 إلى 6 أسابيع من استئصال الغدة الدرقية الكلي.

الجراحة هي الخيار الرئيسي في حالة التكرار لهذه الأنواع من الأورام أيضًا ، ولكن إذا لم يكن ذلك ممكنًا ، فسيكون العلاج الإشعاعي الخارجي هو الحل وكذلك في حالة عوامل الخطر مثل: مرض يشمل الأنسجة خارج الغدة الدرقية ، مرض يمتد إلى المنصف ، مرض متبقي بعد الجراحة. في حين سيتم النظر في العلاج الإشعاعي للمرض الذي يشمل العقد الليمفاوية على نطاق واسع وفي وجود خارج المحفظة (مرض يمتد من العقد الليمفاوية إلى الأنسجة المحيطة).
في حالة المرض المتنقل ، فسيكون العلاج البيولوجي بالأدوية التي تمنع نمو الأوعية الدموية (مضادات تولد الأوعية) هو الخيار الرئيسي ، مدعومًا بعلاجات الأعراض الموضعية أو العلاجات التي تهدف إلى علاج النقائل الفردية.

الأدوية المتاحة اليوم هي اثنان من مثبطات التيروزين كيناز: فاندتانيب وكابوزانتينيب بعد ذلك ، العلاج الكيميائي القائم على الأدرياميسين مع أو بدون سيسبلاتين أو داكاربازين مع أو بدون 5-فلورويوراسيل هو العلاج المفضل.

قد يسبق العقد اللمفية (استئصال العقد اللمفية) علاج إشعاعي خارجي أو علاج كيميائي وعلاج إشعاعي متزامن ، إن أمكن ، لتقليل كتلة الورم أو يتبعه نفس الشيء (في الأسابيع الثلاثة التي تلي الجراحة) للسيطرة أكثرعلى المرض الموضعي والعقدي (المحلي) .

العلاج الكيميائي مع العلاج الإشعاعي هو أفضل خيار لعلاج الأورام غير القابلة للجراحة.

أكثر أدوية العلاج الكيميائي استخدامًا لعلاج الأمراض النقيلية هي التاكسان (تاكسول / تاكسوتير) ، بلاتينانتس (سيسبلاتين / كاربوبلاتين) وأدرياميسين بمفردها أو مجتمعة حيث تكون أكثر فعالية.