Sténose biliaire inflammatoire
Qu'est-ce que c'est?
Le terme "sténose" fait référence à la "fermeture/obstruction" du canal biliaire, qui peut provenir d'altérations à l'intérieur de la lumière biliaire (calculs, ou endoprothèses précédemment positionnées et obstruées, ou plus rarement caillots, infections ou autres corps étrangers migrés tels que des bobines d'embolisation), provenir du canal lui-même (comme dans le cas de sténoses néoplasiques ou inflammatoires), ou d'une compression extrinsèque (à l'extérieur du canal). Une autre distinction fondamentale est faite entre les sténoses d'origine bénigne ou maligne : les sténoses inflammatoires ou bénignes sont définies comme telles une fois que l'étiologie maligne a été exclue par des techniques invasives ou non invasives.
Les causes bénignes de compression biliaire extrinsèque comprennent le syndrome de Mirizzi (dans lequel les calculs biliaires obstruent et compriment les voies biliaires), la pancréatite chronique (dans laquelle l'inflammation du pancréas ferme les voies biliaires lors de leur passage dans la glande pancréatique), les kystes (hépatiques, pancréatiques ou cholédociens) et les anomalies vasculaires (cholangiopathie portale).
Les sténoses biliaires inflammatoires provenant de la paroi du canal comprennent principalement les maladies auto-immunes (dont la cholangite biliaire primitive et la maladie à IgG4), les maladies traumatiques (de la cholédocholithiase invétérée) et les maladies iatrogènes (cholécystectomie ou transplantation hépatique).
Quels sont les symptômes?
Le spectre clinique de la sténose inflammatoire des voies biliaires est très variable et étroitement lié à la pathologie sous-jacente. Les présentations cliniques les plus fréquentes sont la jaunisse (coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses due à l'accumulation de bilirubine dans les tissus), qui peut être associée ou non à des douleurs abdominales, de la fièvre ou des démangeaisons. Des symptômes tels que l'asthénie, un malaise général et une perte de poids peuvent suggérer une étiologie maligne, tandis que les antécédents médicaux du patient jouent un rôle crucial dans l'algorithme diagnostique, en fournissant des indices sur l'étiologie sous-jacente.
- Jaunisse
- Douleur abdominale
- Fièvre
- Démangeaisons
- Asthénie
- Malaise général
Comment est-il diagnostiqué ?
La première approche du patient souffrant de sténose biliaire fait appel à des méthodes d'imagerie non invasives et à des tests de chimie sanguine. L'examen d'imagerie de premier niveau est l'échographie transabdominale. Les examens radiologiques non invasifs de deuxième niveau comprennent la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique cholangienne (CPRM), mais aussi l'échocendoscopie, qui dépendent principalement du centre auquel on se réfère et donc de l'expertise du lieu.
Ces dernières années, on a assisté à une augmentation progressive des méthodes endoscopiques tant pour le diagnostic que pour le traitement de ces maladies.
La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est aujourd'hui utilisée presque exclusivement à des fins thérapeutiques, mais en cas de sténose biliaire inflammatoire et non inflammatoire, elle peut également être utilisée à des fins diagnostiques, mais toujours après les autres méthodes (CT, IRM et EUS), grâce au développement de méthodes complémentaires innovantes telles que la cytologie avec brossage et la cholangioscopie avec biopsies. Ces examens garantissent non seulement une plus grande précision diagnostique, mais aussi la possibilité d'une vue directe de la voie biliaire, une plus grande précision dans le prélèvement des tissus et une faible incidence d'événements indésirables intra et post-procédure.
Comment est-il traité ?
Le traitement des sténoses biliaires inflammatoires repose sur la résolution de la pathologie sous-jacente. Compte tenu de la multiplicité des causes potentielles, les options de traitement sont extrêmement variables. L'approche conservatrice est réservée aux cas où la sténose biliaire n'affecte pas le tableau clinique et/ou biochimique du patient. La thérapie médicale est plus fréquemment utilisée dans les maladies auto-immunes, telles que la CPS et les maladies liées aux IgG4, ou les maladies infectieuses.
L'approche endoscopique varie en fonction de l'affection sous-jacente, de l'élimination des calculs biliaires par CPRE à leur écrasement lors d'une cholangioscopie, en passant par la pose de prothèses en plastique ou en métal pour assurer un drainage biliaire adéquat.
La chirurgie est réservée aux cas où les traitements énumérés ci-dessus ne permettent pas de résoudre ou de pallier suffisamment l'obstruction biliaire. Elle comprend des opérations plus ou moins complexes, allant des shunts biliaires-digestifs à la transplantation hépatique.
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