Extrasistole ventriculare

IÎn caz de extrasistole ventriculare, este necesară o evaluare completă care include istoricul familial (pentru a exclude antecedente de sincope sau moarte subită), istoricul personal (pentru a evalua antecedentele de palpitații sau sincope și pentru a exclude prezența unor boli non-cardiace, inclusiv anemie sau tulburări tiroidiene, sau utilizarea de stimulente sau medicamente) și achiziția ECG-ului cu 12 derivații (pentru a exclude semnele de necroză anterioară și anomalii ale conducerii și repolarizării intraventriculare).

Diagnosticul de extrasistole ventriculare se bazează pe executarea unui ECG dinamic conform Holter, inițial timp de 24 de ore, și eventual mai prelungit pentru a evalua orice variabilitate în zilele următoare. Holter ECG permite evaluarea numărului de extrasistole, prezența eventualelor forme repetitive (tahicardii ventriculare nesusținute), prezența eventualelor fenomene R-on-T și tendința circadiană a extrasistolelor. Aceste caracteristici au semnificație diagnostică și prognostică. De exemplu, o incidență nocturnă ridicată a extrasistolelor ar putea sugera prezența concomitentă a sindromului de apnee în somn. Holter ECG este în general repetat în timp pentru a evalua complexitatea și variabilitatea aritmiilor, precum și posibila apariție a tahicardiilor ventriculare nesusținute. Alte teste care se efectuează sunt testul de efort (sau testul ergometric) pentru a evalua comportamentul extrasistolelor ventriculare la efort, având în vedere că dispariția aritmiilor în timpul efortului (numită "overdrive suppression") este considerată un semn că este benignă, în schimb, o creștere a frecvenței sau a complexității extrasistolelor la efort este considerată un semn de prognostic negativ, indicativ al unei boli cardiace subiacente (de ex. de exemplu, boală cardiacă ischemică, sau hipertensivă, boală cardiacă aritmogenă, inclusiv o posibilă tahicardie ventriculară catecolaminergică).

Celălalt examen fundamental este ecocardiografia, pentru a exclude o boală cardiacă organică și pentru a evalua funcția miocardică și valvulară. În unele cazuri, este apoi indicată efectuarea unor teste de al doilea nivel, cum ar fi imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă sau, eventual, coronarografia sau angiografia coronariană.

În cazul extrasistolelor ventriculare, chiar frecvente, de foarte multe ori este suficient să se liniștească pacientul, asigurându-l de benignitatea afecțiunii sale și informându-l despre variabilitatea aritmiilor, care se pot reduce și chiar dispărea în timp. Dintre terapiile non-farmacologice, reducerea consumului de substanțe excitante, în special a cofeinei, a fumatului, a consumului de alcool sau de orice drog narcotic (în special cocaina) este fundamentală.

Prin urmare, trebuie corectate condițiile favorabile non-cardiace (cum ar fi anemia și bolile tiroidiene. Este important și controlul adecvat al tensiunii arteriale, care este una dintre cele mai frecvente cauze ale extrasistolelor ventriculare frecvente. O analiză atentă a ECG-ului și o evaluare clinico-instrumentală corectă sunt, prin urmare, fundamentale pentru a identifica subiecții care au nevoie de intervenție terapeutică.

În cazul extrasistolei ventriculare la o inimă sănătoasă, nu este în general necesară terapia antiaritmică, care trebuie rezervată pentru cazuri particulare, de exemplu în cazul unor simptome foarte deranjante. În general, medicamentele de primă alegere sunt beta-blocantele (bisoprolol, sotalol sau nadolol), care prezintă o eficacitate destul de bună mai ales la pacienții care au o extrasistolă preponderent diurnă, fenomen sugestiv pentru o hiperactivitate adrenergică. Alte medicamente antiaritmice potențial eficiente sunt flecainida, propafenona și amiodarona, dar utilizarea lor cronică nu este recomandată din cauza posibilelor efecte secundare, inclusiv a posibilității de a fi proaritmice.

TPrin urmare, ablația transcateterică trebuie luată în considerare la pacienții fără afecțiuni cardiace structurale cu ectopii foarte frecvente, în special atunci când ecocardiograma demonstrează o tendință de reducere a funcției ventriculare.

Ablația prin radiofrecvență trans-cateter a tahicardiei cu două căi 

Nodul atrioventricular este format prin coalescența a două fascicule de fibre atriale. Aceste două fascicule nu numai că au proprietăți electrofiziologice diferite, dar par a fi două structuri anatomice distincte; tractul anterior corespunde căii rapide, în timp ce tractul posterior corespunde căii lente. Pentru a vizualiza mai bine aceste două căi, este foarte important să cunoaștem anatomia triunghiului lui Koch. Cele trei laturi ale triunghiului sunt delimitate de anulusul tricuspidal (porțiunea de inel adiacentă cuspidului septal), de tendonul Todaro și de ostium-ul sinusului coronarian. Fasciculul His este situat în vârful triunghiului. Este important de știut că vârful triunghiului Koch (unde se află nodul AV și pachetul His) este o structură anterioară, în timp ce sinusul coronarian este posterior și definește porțiunea posterioară a septului atrial. La pacienții cu TRN, calea lentă și calea rapidă pot fi imaginate ca două fascicule de fibre atriale: calea rapidă este anterioară și superioară și este localizată de-a lungul tendonului Todaro; calea lentă este posterioară și inferioară și este localizată de-a lungul inelului tricuspidian în apropierea ostiumului sinusului coronarian. Deoarece aceste două căi sunt clar identificabile, ele pot fi supuse procedurii de ablație. Inițial, ținta ablației a fost calea rapidă, dar, aceasta fiind o structură anterioară și foarte apropiată de nodul AV și de pachetul His, aproximativ 20% din cazuri se complică cu un bloc AV complet. Ținta s-a mutat apoi pe calea lentă, care, fiind posterioară și mai departe de structurile sensibile, prezintă o marjă de siguranță mai mare (blocul AV complet în acest caz este descris în mai puțin de 1% din cazuri). Pentru ablația căii lente, sunt posibile două abordări diferite: prin cartografiere electrofiziologică sau anatomică. În ambele cazuri, limitele anatomice ale triunghiului Koch sunt mai întâi identificate prin plasarea unui cateter pe His și a unuia în sinusul coronarian. Cateterul ablator este apoi avansat prin vena femurală până la anusul tricuspidian în apropierea ostiumului CS. În cazul în care trebuie cartografiată calea lentă, cateterul de ablație este deplasat cu atenție de-a lungul inelului tricuspidian în căutarea potențialului de cale lentă, care reprezintă depolarizarea acestuia. În ECG-ul endocavitar, potențialul de cale lentă este localizat între deflecția atrială și deflecția ventriculară. Atunci când potențialul de traiectorie lentă este identificat, RF este administrat în apropierea acestui loc. În cazul unei abordări anatomice, se utilizează doar repere fluoroscopice. În general, porțiunea de inel tricuspidian dintre ostium-ul sinusului coronarian și fasciculul His este împărțită în trei segmente: posterior (în apropierea ostium-ului sinusului coronarian); mediu; anterior (în apropierea fasciculului His). Cateterul se poziționează de-a lungul valvei tricuspide și se glisează până când se înregistrează potențialul atrial și ventricular, cu deflexia atrială mai mare decât cea ventriculară. În acest moment, se livrează radiofrecvențe și, în general, dacă poziția cateterului este corectă, este posibil să se observe bătăi joncționale sau tahicardie joncțională. Dacă după 10 sau 15 secunde de radiofrecvență nu există bătăi joncționale, este o idee bună să se oprească administrarea și să se schimbe poziția cateterului de scalare. Dacă, dimpotrivă, apar bătăi joncționale, este recomandabil să se furnizeze RF timp de încă 30-60 de secunde. Succesul ablației este documentat de imposibilitatea inducerii aritmiei în timpul studiului de control electrofiziologic.

Inima se contractă datorită unor structuri celulare specializate care generează impulsuri electrice și reglează distribuția acestora în inima însăși. În condiții normale, impulsul electric își are originea în nodul sinusal atrial, se propagă în atrii și ajunge la nodul atrioventricular, care este singura cale de comunicare electrică între atrii și ventricule; de aici, impulsul trece la fasciculul His și la sistemul de conducere intraventriculară.