Желудочковые экстрасистолы

В случае желудочковой экстрасистолии необходимо полное обследование, которое включает семейный анамнез (для исключения истории обмороков или внезапной смерти), личный анамнез (для оценки истории учащенного сердцебиения или обмороков, а также исключения наличия несердечных заболеваний, включая анемию или заболевания щитовидной железы, или использования стимуляторов или наркотиков), и запись ЭКГ в 12 отведениях (для исключения признаков предшествующего некроза и нарушений внутрижелудочковой проводимости и реполяризации).

Диагностика желудочковой экстрасистолии основана на проведении динамического холтеровского мониторирования, первоначально на протяжении 24 часов, и, возможно, более продолжительного для оценки любых изменений в последующие дни. Холтеровское мониторирование позволяет оценить количество экстрасистол, наличие любых повторяющихся форм (неподдерживаемые желудочковые тахикардии), наличие любых феноменов R на Т, а также суточную тенденцию экстрасистол. Эти характеристики имеют диагностическое и прогностическое значение. Например, высокая ночная частота экстрасистол может свидетельствовать о сопутствующем синдроме апноэ во сне. Обычно холтеровское мониторирование повторяют с течением времени для оценки сложности и вариабельности аритмий, а также возможного появления неподдерживаемых желудочковых тахикардий. Другие проводимые тесты включают стресс-тест (или эргометрический тест) для оценки поведения желудочковых экстрасистол при усилии, учитывая, что исчезновение аритмии при усилии (так называемое «подавление автоматизма») считается признаком облегченности, и наоборот, увеличение частоты или сложности экстрасистол при физической нагрузке считается неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на основное заболевание сердца (например, ишемическая или гипертоническая болезни сердца, аритмогенная болезнь сердца, включая возможную катехоламинергическую желудочковую тахикардию.

Другим фундаментальным обследованием является эхокардиография для исключения органического заболевания сердца и оценки функции миокарда и клапанов. В некоторых случаях показано проведение исследований второго уровня, таких как магнитно-резонансная томография сердца или, возможно, коронарная ангиография или коронарная ангиография.

В случае регулярной желудочковой экстрасистолии очень часто достаточно успокоить пациента, убедив его в доброкачественности его состояния и сообщив ему о непостоянстве аритмий, которые могут уменьшаться и даже исчезать со временем. Среди нефармакологических методов лечения основополагающим является сокращение потребления возбуждающих веществ, в частности кофеина, курения, употребления алкоголя или любых наркотических средств (в частности, кокаина).

Поэтому необходимо корректировать несердечные благоприятные состояния (такие как анемия и заболевания щитовидной железы). Также важно обеспечить должный контроль артериального давления, которое является одной из наиболее распространенных причин развития частой желудочковой экстрасистолии. Поэтому важно проводить тщательный анализ ЭКГ и правильную клинико-инструментальную оценку для выявления лиц, нуждающихся в терапевтическом вмешательстве.

В случае желудочковой экстрасистолии в здоровом сердце антиаритмическая терапия, как правило, не требуется, ее следует оставить для особых случаев, например, при очень тревожных симптомах. Как правило, препаратами первого выбора являются бета-блокаторы (бисопролол, соталол или надолол), которые показывают достаточную эффективность, особенно у пациентов с преимущественно дневной экстрасистолией – явлением, свидетельствующим об адренергической гиперактивности. Другими потенциально эффективными антиаритмическими препаратами являются флекаинид, пропафенон и амиодарон, но их хроническое применение не рекомендуется из-за возможных побочных эффектов, включая возможность проаритмического действия.

Поэтому возможность проведения транскатетерной абляции следует рассмотреть у пациентов без структурных заболеваний сердца с очень частыми эктопиями, особенно если эхокардиограмма подтверждает тенденцию к снижению функции желудочков.

Транскатетерная радиочастотная абляция двухсторонней тахикардии 

Атриовентрикулярный узел образуется в результате слияния двух пучков предсердных волокон. Эти два пучка не только имеют различные электрофизиологические свойства, но и, по-видимому, являются двумя различными анатомическими структурами; передний тракт соответствует быстрому пути, в то время как задний тракт соответствует медленному пути. Чтобы лучше представить себе эти два способа, очень важно знать анатомию треугольника Коха. Три стороны треугольника ограничены трехстворчатым кольцом (часть кольца, прилегающая к перегородке), сухожилием Тодаро и отверстием коронарного синуса. Пучок Гиса расположен в вершине треугольника. Важно знать, что вершина треугольника Коха (где расположены АВ узел и пучок Гиса) является передней структурой, а коронарный синус – задней и определяет заднюю часть перегородки предсердий. У пациентов с ТРН медленный и быстрый пути можно представить как два пучка предсердных волокон: быстрый путь является передним и верхним и располагается вдоль сухожилия Тодаро; медленный путь является задним и нижним и локализуется вдоль трехстворчатого кольца вблизи отверстия коронарного синуса. Поскольку эти два пути четко идентифицируются, их можно подвергать процедуре абляции. Первоначально целью абляции был быстрый путь, но, поскольку он является передней структурой и расположен очень близко к АВ узлу и пучку Гиса, около 20% случаев осложняются полной АВ блокадой. Затем цель переместилась на медленный путь, который, будучи задним и удаленным от чувствительных структур, обладает большим запасом прочности (полная АВ блокада в данном случае описана менее чем в 1% случаев). Для абляции медленного пути возможны два различных подхода: электрофизиологическое или анатомическое картирование. В обоих случаях сначала определяют анатомические границы треугольника Коха, помещая один катетер на пучок Гиса и второй в коронарный синус. Затем абляционный катетер продвигают через бедренную вену к трехстворчатому кольцу рядом с отверстием КС. Когда необходимо картировать медленный путь, катетер для абляции осторожно перемещают вдоль трехстворчатого кольца в поисках потенциала медленного пути, который представляет собой его деполяризацию. На эндокавитальной ЭКГ потенциал медленного пути локализуется между отклонением предсердий и отклонением желудочков. После определения потенциала медленного пути РЧ подается вблизи этого участка. В случае анатомического подхода используются только рентгеноскопические ориентиры. Обычно часть трехстворчатого кольца между отверстием коронарного синуса и пучком Гиса делят на три сегмента: задний (около отверстия коронарного синуса); средний; передний (около пучка Гиса). Катетер размещают вдоль трехстворчатого клапана и сдвигают до тех пор, пока не будут зарегистрированы предсердные и желудочковые потенциалы, причем отклонение предсердий больше, чем отклонение желудочков. В этот момент подаются радиочастоты, и, как правило, при правильном положении катетера можно наблюдать функциональные сокращения или функциональную тахикардию. Если после 10 или 15 секунд воздействия РЧ отсутствуют функциональные удары, следует прекратить дозирование и изменить положение катетера скалера. Напротив, если появляются функциональные удары, целесообразно подавать РЧ еще 30-60 сек. Успех абляции подтверждается невозможностью вызвать аритмию во время контрольного электрофизиологического исследования.

Сердце сокращается благодаря специализированным клеточным структурам генерируют электрические импульсы и регулируют их распределение в самом сердце. В нормальных условиях электрический импульс возникает в синусно-предсердном узле, распространяется по предсердиям и достигает атриовентрикулярного узла, который является единственным путем электрической связи между предсердиями и желудочками; отсюда импульс переходит в пучок Гиса и во внутрижелудочковую проводящую систему.