Мерцательная аритмия
Что это?
Фибрилляция предсердий (ФП) - это очень распространенная аритмия, которой страдают 1-2% населения, и шансы на развитие этого состояния увеличиваются с возрастом. В нормальных условиях сердце сокращается благодаря специализированным клеточным структурам, которые генерируют электрические импульсы и регулируют их распределение в самом сердце. Электрический импульс возникает в синусно-предсердном узле, расположенном в правом предсердии, распространяется по предсердиям и достигает атриовентрикулярного узла, который является единственным путем электрической связи между предсердиями и желудочками; отсюда импульс переходит в пучок Гиса и во внутрижелудочковую проводящую систему. Речь идет о фибрилляции предсердий, когда электрическая активация предсердий происходит в результате непрерывной и хаотичной циркуляции импульса по стенкам предсердий: предсердия больше не сокращаются согласованно, а проявляют хаотичную активность, называемую «фибрилляцией».
Каковы симптомы заболевания?
У разных пациентов могут развиваться различные симптомы фибрилляции предсердий, от очень выраженных до практически отсутствующих. Наиболее частыми симптомами, в порядке убывания, согласно исследованию ALFA, являются учащенное сердцебиение (54,1%), одышка (44,4%), усталость (14,3%), обморок (10,4%) и боль в грудной клетке (10,1%). Учащенное сердцебиение преобладает при пароксизмальной форме (79%), а одышка – при хроническом и недавно развившемся заболевании (46,8% и 58%, соответственно). Помимо симптоматической, фибрилляция предсердий также может быть бессимптомной или латентной и может случайно выявляться при стандартной ЭКГ или динамическом холтеровском мониторировании примерно в 20% случаев.
- учащенное сердцебиение
- одышка
- усталость
- обморок
- боль в грудной клетке
Как диагностируется?
Сама диагностика фибрилляции предсердий очень проста, поскольку достаточно электрокардиографического исследования, в частности, ЭКГ в 12 отведениях. Проблема заключается в сложности уловить аритмию, когда она присутствует (при небольшой продолжительности или полном отсутствии эталонных симптомов). Даже при последующем наблюдении основным ограничением является сложность точного выявления эпизодов фибрилляции предсердий.
Для этого мы используем системы длительной электрокардиографической записи, называемые динамическим Холтером ЭКГ (которая может длиться от 24 часов до нескольких дней, как правило, максимум до 30 дней). Существуют также небольшие системы долгосрочной записи, которые вводятся подкожно через небольшой разрез и называются «имплантируемый петлевой регистратор» (или ILR). Эти системы могут прослужить до трех лет, а также позволяют считывать данные посредством удаленного мониторинга, т.е. непосредственно из дома пациента, не требуя визита пациента в больницу. В последнее время стали доступны системы короткой записи ЭКГ (обычно около 30 секунд, один канал) на основе технологии смартфонов, а также через систему iWatch, которые позволяют пациенту самостоятельно сделать короткую запись ЭКГ, по которой система проводит первый анализ и предлагает первый диагноз ритма. Затем запись можно отправить по электронной почте для проверки в аналитическом центре: эта услуга называется «Кардиотелефон».
Помимо выявления фибрилляции предсердий с помощью электрокардиограммы, необходима полная диагностическая база для подтверждения или исключения сердечных или эндокринных патологий, которые вызывают или способствуют развитию фибрилляции предсердий и требуют лечения.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Лечение пациента с фибрилляцией предсердий требует знания аспектов проявления аритмии (пароксизмальная, персистирующая, хроническая), является ли состояние впервые развившимся или рецидивирующим, симптоматическим или бессимптомным, а также общей клинической картины. Только потом можно принимать решения о том, следует ли пытаться восстановить синусовый ритм, как его восстановить и поддерживать в дальнейшем.
Терапия фибрилляции предсердий преимущественно основана на этих четырех аспектах:
Проверка наличия предрасполагающих состояний (например, артериальная гипертензия, заболевания щитовидной железы, расстройства желудка и т.д.)
Профилактика артериальной тромбоэмболии с помощью антикоагулянтов
Контроль сердечного ритма, т.е. попытка восстановить синусовый ритм и предотвратить рецидив ФП, особенно в случае пароксизмальной и персистирующей ФП, в основном с помощью антиаритмических препаратов и катетерной абляции
Контроль частоты сердечных сокращений («контроль частоты»), т.е. контроль частотных характеристик, особенно в случае постоянной фибрилляции предсердий, в основном с помощью антиаритмических препаратов, включая бета-блокаторы и дигиталис
При первом выявлении фибрилляции предсердий, даже бессимптомной, показана попытка восстановления синусового ритма, если это совместимо с возрастом пациента и наличием сопутствующих патологий. Если аритмия развилась недавно и при отсутствии заболеваний сердца, первым терапевтическим выбором для восстановления синусового ритма являются антиаритмические препараты. В случае более длительного течения аритмии, заболевания сердца или гемодинамической нестабильности первым терапевтическим выбором становится электрическая кардиоверсия.
Независимо от метода, используемого для восстановления синусового ритма, необходимо уделять большое внимание соблюдению протоколов профилактики риска развития тромбоэмболических явлений, в частности, за счет оценки длительности аритмии и любого фонового заболевания сердца.
После восстановления синусового ритма во многих случаях профилактика рецидивов не требуется (например, фибрилляция предсердий вызвана устранимой причиной, или первый эпизод непродолжителен и гемодинамически хорошо переносится). Если же, исходя из клинической картины, профилактика считается целесообразной, то первым терапевтическим шагом обычно является назначение антиаритмических препаратов, принимаемых по мере необходимости или хронически.
В случае недостаточной эффективности или непереносимости лекарственных препаратов, а также в случае рецидива процедуры катетерной абляции можно рассматривать как альтернативный способ лечения при хронической фибрилляции предсердий.