妊娠滋养细胞疾病（GTD）
定义
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是指一组来源于胎盘的罕见肿瘤。GTD包括癌前疾病（如部分性和完全性葡萄胎）和恶性疾病（定义为妊娠滋养细胞肿瘤[GTN]，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤[PSTT]和上皮样滋养细胞肿瘤[ETT]）。GTD中最常见的一类是葡萄胎（欧洲和北美的发病率为1/1,000例妊娠）。恶性滋养细胞肿瘤可在任何妊娠期（甚至妊娠后数月或数年）出现。
亚洲的GTD发生率高于北美和欧洲。
滋养细胞疾病主要发生于女性生育期的两个极端时间点：<16岁和>45岁，因为在这些年龄的人群中，配子和受精缺陷更多。
症状描述
通常在自然流产后，可通过组织学检查诊断出葡萄胎。如果在妊娠中期出现失血（点状出血或子宫不规则出血）、腹痛、hCG水平升高、甲状腺功能亢进症和先兆子痫，则怀疑为葡萄胎。这些症状和临床结果通常与完全性葡萄胎有关。事实上，部分性葡萄胎的临床表现往往较为模糊，难以与流产威胁相区分。
如果进行宫腔修复后仍有持续失血或失血复发，则怀疑可能有侵蚀性胎块。作为侵蚀性胎块的并发症，可能突发非常严重的后遗症，例如子宫破裂。
如果出现肺部、脑部或腹部转移以及β-hCG水平升高，则应怀疑为恶性GTD。
- 流血（点状出血或子宫不规则出血）
- 盆腔疼痛和腰骶疼痛
- 甲状腺功能亢进症
- 先兆子痫
- 心动过速
- 呼吸困难
- 妊娠剧吐
- 子宫体积增大
- 子宫囊肿
如何诊断？
血清β-hCG值升高与特定超声结果相关，说明出现滋养细胞疾病。近年来，得益于超声技术的提高，在多数情况下，可在妊娠初期进行常规超声检查，在症状出现前诊断葡萄胎。葡萄胎疾病诊断最常见于经超声诊断为宫内流产后进行宫腔修复的无症状患者。
诊断时，进行组织学和可能的细胞遗传学检查也尤为关键。为正确分期，需进行以下检查：
- 妇科检查
- 盆腔超声检查
- 胸部X线检查，以突出显示可能的肺部转移；事实上，肺是最常见的远处扩散部位
- 腹部CT和胸部
- CT或脑部MRI，以排除脑部转移
如何治疗？
葡萄胎疾病的代表性治疗为超声引导下的子宫抽吸术。随后，应监测β-hCG值，以排除额外治疗的需要。 正常情况下，完全性胎块的监测持续时间为6个月，部分性胎块的监测持续时间为β-hCG归零后1个月。
监测期间禁止发生新的妊娠。
诊断为葡萄胎后，若出现以下情况，则需要进行化疗：血清hCG水平达到峰值、血清β-hCG水平升高、宫腔排空后4周血清β-hCG水平>20,000 mIU/mL、经组织学诊断为绒毛膜癌、宫腔修复后6个月仍可检测到血清β-hCG水平。
对于低危GTN患者，首选疗法是甲氨蝶呤化疗。
若患者对甲氨蝶呤产生耐药，则应采用联合化疗（EMA-CO方案）进行治疗或使用放线菌素-D等不同药物进行单药治疗。这类患者的总生存率仍接近100%，且其生育力得以维持。 高危转移性疾病患者应采用联合化疗进行治疗。
首选治疗方案是基于依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素-D、环磷酰胺、长春新碱的EMA-CO化疗方案。为了完全根除此病，在血清标志物值降至零后，还应继续化疗3～4个周期。 若患者在EMA-CO方案治疗期间出现化疗耐药或EMA-CO方案治疗后出现复发，则需在联合化疗的基础上采用挽救方案。
如果患者出现局部化疗耐药，则需通过手术切除子宫（如有可能）。
PSTT/ETT与侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的不同之处在于其化疗敏感性较低和产生β-hCG的水平较低。如果出现非转移性疾病，则首选治疗是切除子宫，如果出现转移性疾病，则进行化疗。