Tumeurs neuroendocrines du pancréas

Dans le cas du F-PanNET, des tests de laboratoire spécifiques permettent de détecter l'hormone produite en excès dans le sang (insuline, gastrine, VIP...).

L'insulinome peut être diagnostiqué en mesurant le taux de glucose et d'insuline dans le sang. L'épreuve de jeûne (jeûne prolongé pendant 72 heures, sauf si des symptômes d'hypoglycémie apparaissent) peut être utile à des fins de diagnostic.

Le diagnostic du gastrinome peut être posé en mesurant la gastrine sanguine ; si les taux de gastrine sont limites ou non diagnostiques, on peut utiliser le test de stimulation de la sécrétine, qui provoque une augmentation rapide de la gastrine sanguine chez les patients atteints de gastrinome.

EXAMENS RADIOLOGIQUES

Afin de confirmer un diagnostic suspecté, de localiser la tumeur, d'évaluer ses relations avec les structures environnantes et de juger de la possibilité d'une ablation chirurgicale, les examens instrumentaux suivants sont utilisés:

• Tomographie informatisée (CT) avec produit de contraste: elle permet de localiser des lésions même petites, d'étudier les relations avec les structures adjacentes (notamment vasculaires) et d'évaluer la présence de métastases (ganglionnaires et hépatiques);
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) avec produit de contraste: les informations obtenues avec cette méthode sont similaires à celles obtenues avec la tomodensitométrie pour la caractérisation de la tumeur primaire du pancréas; grâce à l'administration d'un produit de contraste spécifique de l'hépatique, elle permet également d'évaluer les lésions hépatiques suspectes de métastases avec une plus grande précision que l'examen tomographique;
• Écoendoscopie: il s'agit d'un examen similaire à la gastroscopie dans lequel un instrument appelé endoscope, auquel est fixée une petite sonde à ultrasons, est inséré par la bouche dans l'estomac et le duodénum, ce qui permet de visualiser avec précision le pancréas à travers les parois gastriques et duodénales. Elle peut être particulièrement utile pour détecter de très petites tumeurs ; c'est aussi une méthode qui permet de prélever un petit échantillon de la tumeur (aspiration à l'aiguille) pour analyse et diagnostic pathologique;
• TEP Gallium 68-DOTA-peptide: il s'agit d'utiliser un produit radiopharmaceutique capable de se lier aux récepteurs de la somatostatine, qui sont généralement exprimés en abondance dans les tumeurs neuroendocrines. Ce type d'étude des récepteurs permet non seulement de confirmer le diagnostic, mais aussi de sélectionner les patients susceptibles de répondre à un traitement par des analogues de la somatostatine.
• TEP au 18F-FDG: le 18FDG s'accumule dans les lésions néoplasiques avec un métabolisme élevé du glucose. Plus la captation de ce traceur est élevée, plus la tumeur est agressive.

Le traitement des tumeurs neuroendocrines pancréatiques est multidisciplinaire et doit être adapté au type de tumeur, à l'étendue de la lésion et aux symptômes associés.

Tous les patients atteints de PanNET qui nous sont signalés font l'objet d'une discussion collégiale au sein du groupe multidisciplinaire San Raffaele NET qui se réunit tous les quinze jours pour une meilleure prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces tumeurs. Les membres du groupe multidisciplinaire sont: chirurgiens, endocrinologues, oncologues, radiologues, pathologistes, médecins nucléaires, endoscopistes.

• Surveillance active: elle est proposée aux patients présentant des tumeurs neuroendocrines non fonctionnelles, asymptomatiques et découvertes fortuitement, de moins de 2 cm, qui ne présentent généralement pas de caractéristiques agressives et ont tendance à rester stables en taille. La surveillance active consiste à effectuer un examen radiologique (échographie/imagerie par résonance magnétique) tous les 6 mois pendant les 2 premières années suivant le diagnostic et tous les 12 mois par la suite.
• Chirurgie: l'ablation chirurgicale est le traitement de premier choix et permet la guérison définitive de la tumeur dans la plupart des cas. Les interventions possibles sont la duodénocéphalopancréasectomie (DCP), la pancréasectomie distale, l'énucléation ou, rarement, la pancréasectomie intermédiaire et la pancréasectomie totale. Certaines de ces opérations (pancréasectomie distale, pancréasectomie intermédiaire et énucléation) peuvent être réalisées par une approche laparoscopique peu invasive.
• Analogues de la somatostatine (octréotide/lanréotide): il s'agit de médicaments qui peuvent être administrés par injection mensuelle aux patients atteints de néoplasmes neuroendocriniens qui ne peuvent être enlevés par chirurgie, à condition qu'ils expriment des récepteurs de la somatostatine. Ces médicaments peuvent à la fois ralentir la croissance de la tumeur et contrôler les symptômes dans le cas de tumeurs fonctionnelles.
• Radiothérapie: il s'agit d'une thérapie généralement administrée aux patients atteints de tumeurs métastatiques ou inopérables, localement avancées. Elle implique l'utilisation d'un analogue de la somatostatine convenablement radiomarqué (à l'yttrium ou au lutécium). Le produit radiopharmaceutique, administré par voie intraveineuse, reconnaît sa cible en liant l'analogue de la somatostatine à ses récepteurs et permet une irradiation sélective des cellules tumorales.
• Les autres thérapies antitumorales sont généralement réservées aux patients dont les tumeurs ne peuvent être enlevées chirurgicalement ou sont métastatiques, biologiquement agressives et/ou ne répondent pas aux thérapies à base d'analogues de la somatostatine. On utilise à la fois la chimiothérapie traditionnelle et des médicaments "biologiques" qui ciblent sélectivement les mécanismes responsables de la croissance et des métastases de ces tumeurs (Everolimus et Sunitinib).

En cas de cancer du pancréas résécable, une radiothérapie adjuvante postopératoire peut être envisagée en cas de métastases ganglionnaires ou de marges de résection positives. Chez les patients dont la maladie n'est pas résécable, une radiochimiothérapie radicale est indiquée. Les technologies disponibles, capables d'obtenir une conformation de dose élevée avec une épargne conséquente des organes à risque environnants, ont permis de développer des protocoles d'hypofractionnement à 15 fractions. Actuellement, le contrôle de la maladie, même dans les cas avancés avec un traitement combiné, est d'environ 27 mois. Dans certains cas, il est possible d'utiliser l'hypofractionnement avec une technique stéréotaxique en 5 séances à des fins curatives ou symptomatiques.