أورام البنكرياس العصبية الصماوية
ما هذا؟
هذه هي الأورام التي تأتي من خلايا الغدد الصماء في البنكرياس (جزر لانجرهانز). هذه أورام نادرة (فقط 5 إلى 10٪ من أورام البنكرياس من أصل الغدد الصماء)، ولكن تواترها زاد بشكل كبير في السنوات الأخيرة بسبب الاستخدام الواسع لتقنيات الأشعة عالية الجودة (التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي). في معظم الحالات، تنمو هذه الأورام ببطء ولا تكون شديدة العدوانية، ولكن في بعض الأحيان يمكن أن تنمو بسرعة وتصبح خبيثة بل قد تشكل نقائل بعيدة. في أقل من 10٪ من الحالات، يرتبط (PanNETs) بمتلازمات وراثية محددة جينيا، مثل:
- أورام الغدد الصماء المتعددة من النوع 1 (NEM1): تتميز بفرط نشاط جارات الدرقية الأولي وأورام البنكرياس في الغدد الصماء و أورام الغدة النخامية؛
- متلازمة فون هيبل لينداو (VHL): تتميز بالاستعداد لتطوير كل من الأورام الحميدة والخبيثة، بما في ذلك الأورام الوعائية للشبكية والجهاز العصبي المركزي، وسرطان الكلى والخراجات، وورم القواتم (أورام الغدة الكظرية)، و أورام البنكرياس الغدد الصماء؛
- الورم العصبي الليفي من النوع 1 (NF1)
- التصلب الحدبي (ST).
ما هي الأعراض؟
تنقسم أورام البنكرياس الصماء (PanNETs) إلى مجموعتين: الأورام الوظيفية (F-PanNETs) والأورام غير الوظيفية (NF-PanNETs). تعد ألواحNF-(PanNETs، التي تسمى أيضًا «عدم الإفراز»، هي الأكثر شيوعًا (70٪ من الحالات) ويمكن أن تصبح كبيرة جدًا، مما يسبب أعراضًا تتعلق بضغط الأعضاء والهياكل المجاورة. تتميز الأورام الوظيفية (30٪ من الحالات) بالإفراط في إنتاج بعض الهرمونات المحددة وغالبًا ما تكون صغيرة لأنها تتجلى مبكرًا من خلال ظهور اضطرابات مرتبطة بزيادة إفراز الهرمونات.
تشمل الأورام الوظيفية :
- الورم الأنسوليني: هذا هو الورم الوظيفي الأكثر شيوعًا وتحدث أعراضه بسبب انخفاض مستويات السكر في الدم (نسبة السكر في الدم) بسبب الورم الذي ينتج الكثير من الأنسولين. قد يعاني المريض من أعراض مختلفة تتعلق بنقص السكر في الدم، مثل الصداع، والدوخة، وعدم وضوح الرؤية، والإغماء، والارتباك، وتغيرات الشخصية. أما في حالة نقص السكر الشديد في الدم فقد يعاني المريض من وفقدان الوعي والنوبات والغيبوبة، قد يحدث أيضًا الغثيان والخفقان والرعشة والتعرق الغزير، وبما أن الطعام يمنع نقص السكر في الدم، فقد يحدث أيضًا زيادة ملحوظة في الوزن. في 90٪ من الحالات، تكون هذه الأورام أحادية حميدة؛ المرضى الذين يعانون من متلازمة(MEN1) يصابون بأورام أنسولينية متعددة بشكل متكرر.
- الورم الغاستريني: إذا كان الورم ينتج الغاسترين، وهو هرمون ينظم إفراز الحمض في المعدة، فهناك إنتاج مفرط لعصائر المعدة الحمضية، مما يؤدي إلى تكوين قرحة المعدة و/أو الاثني عشر التي لا تستجيب للعلاج الدوائي. كما يعاني العديد من المرضى من الإسهال. غالبًا ما تكون هذه الأورام متعددة (60٪)، وترتبط أحيانًا بمتلازمة (MEN1).
- الجلوكاجون: إذا كان الورم ينتج الجلوكاجون، وهو هرمون وظيفته عكس وظيفة الأنسولين، فإن المظهر السريري الرئيسي هو ارتفاع السكر في الدم مع ظهور مرض السكري. قد يكون هناك أيضًا فقدان الوزن وفقر الدم والتخثر الوريدي والطفح الجلدي المزمن المميز الذي يسمى «التهاب الحمامي الناخر المهاجر».
- سوماتوستاتينوما: هذا ورم وظيفي نادر جدًا يتميز بزيادة إنتاج السوماتوستاتين وظهور الإسهال وداء السكري وحصى المرارة.
- (VIPome): هو ورم وظيفي يتميز بزيادة إنتاج الببتيد المعوي الوعائي (VIP)، وهو هرمون مسؤول عن التحكم في إفراز وامتصاص الماء عن طريق الأمعاء. يعاني المرضى المصابون به عمومًا من إسهال مائي غزير (حتى 20 تصريفًا يوميًا)، ونقص بوتاسيوم الدم (انخفاض مستويات البوتاسيوم في الدم)، ونقص الأوكلوهيدريا (انخفاض/غياب إفراز حمض المعدة).
- الأورام غير الوظيفية: لا تتميز بمتلازمة سريرية مرتبطة بالإفراز غير المناسب للهرمونات. هذا هو السبب في أن هذه الأورام غالبًا ما يتم تشخيصها عندما تصل إلى حجم كبير، بحيث تضغط أو تغزو الأعضاء و/أو الهياكل المجاورة، أو عندما تكون قد شكلت بالفعل نقائلًا في أعضاء أخرى (خاصة الكبد). ومع ذلك، فإن الصورة تتغير اليوم، لأنه بفضل استخدام طرق إشعاعية دقيقة بشكل متزايد، أصبح الاكتشاف العرضي لأورام الغدد الصم العصبية الصغيرة وغير العرضية وغير الوظيفية أكثر تكرارًا. المظاهر السريرية الرئيسية لهذه الأورام هي: الألم الخفيف الذي يشار إليه بثقل في الجزء العلوي من البطن؛ الغثيان أو القيء إذا كان الورم يضغط على المعدة أو الاثني عشر؛ اليرقان (أي اللون الأصفر للجلد والعينين)إذا كان الورم يضغط على القناة الصفراوية؛ وفقدان الوزن.
كيف يتم تشخيصه؟
في حالة(F-panNET) تتيح الاختبارات المعملية المحددة اكتشاف الهرمون المنتج بكميات زائدة في الدم (الأنسولين، الغاسترين، VIP، إلخ).
يمكن تشخيص ورم الأنسولين عن طريق قياس مستويات الجلوكوز والأنسولين في الدم. قد يكون اختبار الصيام (الصيام المطول لمدة 72 ساعة، ما لم تظهر أعراض نقص السكر في الدم) مفيدًا لأغراض التشخيص.
يمكن تشخيص ورم الغاسترين عن طريق قياس الغاسترين في الدم؛ إذا كانت مستويات الغاسترين محدودة أو غير مشخصة، فيمكن استخدام اختبار تحفيز السيكريتين، مما يؤدي إلى زيادة سريعة في غاسترين الدم لدى مرضى غاسترينوما.
الفحوصات الإشعاعية
من أجل تأكيد التشخيص المشتبه به، وتحديد موقع الورم، وتقييم علاقاته مع الهياكل المحيطة، ومدى امكانية اتخاذ قرار الإزالة الجراحية. يتم استخدام الفحوصات الآلية التالية:
- التصوير المقطعي المحوسب (CT) مع وسيط التباين: يسمح بتحديد موقع الآفات الصغيرة، ودراسة العلاقات مع الهياكل المجاورة (خاصة الأوعية الدموية) وتقييم وجود النقائل (العقدة والكبد)؛
- التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مع وسيط التباين: المعلومات التي تم الحصول عليها بهذه الطريقة مشابهة لتلك التي تم الحصول عليها باستخدام التصوير المقطعي المحوسب لتوصيف ورم البنكرياس الأساسي؛ بفضل إعطاء وسيط تباين خاص بالكبد، فإنه يجعل من الممكن أيضًا تقييم آفات الكبد المشبوهة في النقائل بدقة أكبر من الفحص المقطعي ؛
- التنظير الايكولوجي: هذا فحص مشابه لتنظير المعدة حيث يتم استخدام أداة تسمى المنظار الداخلي، والتي يتم توصيل مسبار صغير بالموجات فوق الصوتية بها، هي يتم إدخالها عن طريق الفم إلى المعدة والاثني عشر، مما يسمح بتصور دقيق للبنكرياس من خلال جدران المعدة والاثني عشر. يمكن أن يكون مفيدًا بشكل خاص للكشف عن الأورام الصغيرة جدًا؛ إنها أيضًا طريقة تسمح بأخذ عينة صغيرة من الورم (الشفط بالإبرة) للتحليل والتشخيص المرضي؛
- (PET Gallium 68-Dota-peptide): يتضمن ذلك استخدام منتج دوائي إشعاعي قادرة على الارتباط بمستقبلات السوماتوستاتين، والتي يتم التعبير عنها عمومًا بوفرة في أورام الغدد الصماء العصبية. لا يسمح هذا النوع من دراسة المستقبلات بتأكيد التشخيص فحسب بل أيضًا باختيار المرضى الذين من المحتمل أن يستجيبوا للعلاج بنظائر السوماتوستاتين.
- (18F-FDG PET): يتراكم 18FDG في آفات الأورام ذات التمثيل الغذائي العالي للجلوكوز. كلما زاد امتصاص هذا الأثر، زادت عدوانية الورم.
الإختبارات (الفحوصات) المقترحة
كيف يتم علاجه؟
علاج أورام الغدد الصماء العصبية في البنكرياس متعدد التخصصات ويجب تكييفه مع نوع الورم ومدى انتشارالآفة والأعراض المصاحبة.
يخضع جميع المرضى الذين يعانون من(PanNet) الذين يتم إبلاغنا بهم لمناقشة جماعية داخل مجموعة (San Raffaele NET) متعددة التخصصات، والتي تجتمع كل أسبوعين من أجل رعاية تشخيصية وعلاجية أفضل لهذه الأورام. أعضاء المجموعة متعددة التخصصات هم: الجراحون وأخصائيو الغدد الصماء وأطباء الأورام وأخصائيو الأشعة وأخصائيو علم الأمراض وأخصائيو الطب النووي وأخصائيو التنظير.
- المراقبة النشطة: يتم تقديمه للمرضى الذين يعانون من أورام الغدد الصماء العصبية غير الوظيفية وغير المصحوبة بأعراض والمكتشفة بالصدفة والتي يقل حجمها عن 2 سم، والتي لا تتسم عمومًا بخصائص عدوانية وتميل إلى أن تظل مستقرة في الحجم. تتمثل المراقبة النشطة في إجراء فحص بالأشعة السينية (التصوير بالموجات فوق الصوتية/التصوير بالرنين المغناطيسي) كل 6 أشهر لأول سنتين بعد التشخيص وكل 12 شهرًا بعد ذلك.
- الجراحة: الاستئصال الجراحي هو العلاج المفضل ويسمح بالشفاء الدائم للورم في معظم الحالات. تشمل الإجراءات المحتملة استئصال البنكرياس ثنائي عشر (DCP)، واستئصال البنكرياس القاصي، واستئصال البنكرياس، أو نادرًا استئصال البنكرياس الوسيط، واستئصال البنكرياس الكلي. يمكن إجراء بعض هذه العمليات (استئصال البنكرياس القاصي، واستئصال البنكرياس المتوسط، واستئصال البنكرياس) باستخدام طريقة تنظير البطن طفيفة التوغل.
- نظائر السوماتوستاتين (أوكتريوتيد/لانريوتيد): هذه هي الأدوية التي يمكن إعطاؤها عن طريق الحقن الشهري للمرضى الذين يعانون من الأورام العصبية الصماوية التي لا يمكن إزالتها عن طريق الجراحة، طالما أنها تعبر عن مستقبلات السوماتوستاتين. يمكن لهذه الأدوية إبطاء نمو الورم والسيطرة على الأعراض في حالة الأورام الوظيفية.
- العلاج الإشعاعي: هذا هو العلاج الذي يُقدم عمومًا للمرضى الذين يعانون من أورام نقيلية أو غير قابلة للجراحة متقدمة محليًا. وهو ينطوي على استخدام نظير السوماتوستاتين ذي العلامات المشعة بشكل صحيح (مع الإيتريوم أو اللوتيوم). يتعرف المنتج الصيدلاني الإشعاعي، الذي يتم إعطاؤه عن طريق الوريد، على هدفه من خلال ربط نظير السوماتوستاتين بمستقبلاته ويسمح بالإشعاع الانتقائي للخلايا السرطانية.
- تُخصص العلاجات الأخرى المضادة للأورام عمومًا للمرضى الذين لا يمكن إزالة أورامهم جراحيًا أو التي تكون نقيلية أو عدوانية بيولوجيًا و/أو لا تستجيب للعلاجات التناظرية للسوماتوستاتين. يتم استخدام كل من العلاج الكيميائي التقليدي والأدوية «البيولوجية» التي تستهدف بشكل انتقائي الآليات المسؤولة عن نمو وانبثاث هذه الأورام (Everolimus و Sunitinib).
في حالة سرطان البنكرياس القابل للعلاج، يمكن النظر في العلاج الإشعاعي المساعد بعد الجراحة في حالة نقائل العقدة الليمفاوية أو هوامش الاستئصال الإيجابية. في المرضى الذين لا يمكن علاج مرضهم، يشار إلى العلاج الكيميائي الإشعاعي الجذري. سمحت التقنيات المتاحة ، القادرة على تحقيق تشابه عالي الجرعة مع تجنيب الأعضاء المحيطة المعرضة للخطر ، بتطوير بروتوكولات نقص تجزئة 15 جزء. حاليًا تبلغ مدة السيطرة على المرض، حتى في الحالات المتقدمة مع العلاج المشترك، حوالي 27 شهرًا. في بعض الحالات ، من الممكن استخدام نقص التجزيء باستخدام تقنية التوضيع التجسيمي في 5 جلسات لأغراض علاجية أو عرضية.