Tumori neuroendocrine pancreatice (NET)
Ce este?
Acestea sunt neoplasme care provin din celulele endocrine ale pancreasului (insulele Langerhans). Aceste tumori sunt rare (doar 5-10% dintre neoplaziile pancreatice sunt de origine endocrină), dar în ultimii ani prevalența lor a crescut semnificativ datorită utilizării pe scară largă a metodelor radiologice de înaltă calitate (CT și IRM). În cele mai multe cazuri, aceste tumori cresc lent și nu sunt foarte agresive, dar uneori pot crește rapid și pot deveni maligne, ajungând chiar să facă metastaze la distanță. În mai puțin de 10% din cazuri, tumorile provenite din celulele endocrine din pancreas sunt asociate cu sindroame ereditare determinate genetic, cum ar fi:
- neoplazia endocrină multiplă de tip 1 (MEN1): se caracterizează prin hiperparatiroidism primar, tumori endocrine pancreatice și adenoame hipofizare;
- sindromul Von Hippel-Lindau (VHL): se caracterizează printr-o predispoziție la dezvoltarea de neoplasme atât benigne, cât și maligne, inclusiv hemangioblastoame la nivelul retinei și al sistemului nervos central, carcinoame și chisturi renale, feocromocitome (tumori suprarenale) și tumori pancreatice endocrine;
- neurofibromatoza de tip 1 (NF1);
- scleroza tuberoasă (ST).
Care sunt simptomele?
Tumorile pancreatice endocrine (PanNET) sunt împărțite în două grupe: tumori funcționale (F-PanNET) și tumori nefuncționale (NF-PanNET). NF-PanNET-urile, numite și tumori „nesecretoare”, sunt cele mai frecvente (70% din cazuri) și pot deveni foarte mari, provocând simptome asociate cu comprimarea organelor și structurilor adiacente. Pe de altă parte, tumorile funcționale (30% din cazuri) se caracterizează prin producerea în exces a anumitor hormoni specifici și sunt adesea de dimensiuni mici, deoarece devin vizibile din timp datorită apariției unor anomalii asociate cu secreția crescută de hormoni.
F-PanNET includ:
- Insulinomul: este cea mai frecventă tumoră funcțională, ale cărei simptome sunt cauzate de scăderea nivelului de zahăr din sânge (glicemie) din cauza producției excesive de insulină de către tumoare. Pacientul poate prezenta diverse simptome asociate cu hipoglicemia, cum ar fi dureri de cap, amețeli, vedere încețoșată, leșin, confuzie, modificări de personalitate, iar în cazul hipoglicemiei severe, pierderea cunoștinței, convulsii și comă. Greață, palpitații, tremurături, transpirație abundentă și, deoarece mâncatul previne hipoglicemia, poate exista și o creștere marcantă în greutate. În 90% din cazuri, acestea sunt neoplasme benigne unice; pacienții cu sindrom MEN1 au mai multe șanse de a dezvolta insulinoame multiple.
- Gastrinom: dacă tumora produce gastrină, un hormon care reglează secreția acidă în stomac, există o producție excesivă de suc gastric acid, ceea ce duce la apariția ulcerelor gastrice și/sau duodenale care nu răspund la tratamentul medicamentos. Diareea este, de asemenea, prezentă la mulți pacienți. Sunt adesea tumori multiple (60%) și sunt uneori asociate cu sindromul MEN1.
- Glucagonomul: dacă tumora produce glucagon, un hormon cu funcție opusă celei a insulinei, principala manifestare clinică este hiperglicemia cu apariția diabetului za4harat. Pot apărea, de asemenea, scădere în greutate, anemie, tromboză venoasă și o erupție cronică caracteristică numită „erythema migrans necrolyticum”.
- Somatostatinomul: o tumoare funcțională foarte rară, caracterizată prin creșterea producției de somatostatină și apariția diareei, a diabetului și a calculilor biliari.
- VIPomul: este o tumoare funcțională caracterizată prin creșterea producției de peptidă intestinală vasoactivă (VIP), un hormon care controlează secreția și absorbția de apă în intestin. Pacienții prezintă, de obicei, diaree apoasă abundentă (până la 20 de excreții pe zi), hipokaliemie (niveluri scăzute ale potasiului din sânge) și hipo-/achlorhidrie (secreție scăzută/absentă de acid gastric).
- Tumori nefuncționale: nu se caracterizează prin sindromul clinic asociat cu secreția anormală de hormoni. Din acest motiv, aceste tumori sunt adesea diagnosticate atunci când ating o dimensiune semnificativă, astfel încât comprimă sau invadează organele și/sau structurile adiacente, sau când au făcut deja metastaze la alte organe (în primul rând la ficat). Cu toate acestea, tabloul se schimbă în prezent, deoarece utilizarea unor tehnici radiologice din ce în ce mai precise a făcut ca descoperirea accidentală a unor tumori neuroendocrine mici, asimptomatice și nefuncționale să fie din ce în ce mai frecventă. Principalele manifestări clinice ale acestor tumori sunt: durere, de obicei nu foarte intensă, numită greutate în partea superioară a abdomenului; greață sau vărsături dacă tumora comprimă stomacul sau duodenul; icter (adică piele și ochi galbeni) dacă tumora comprimă coledocul; și scădere în greutate.
Cum se diagnostichează?
În cazul F-PanNET, testele speciale de laborator pot detecta un hormon produs în exces în sânge (insulină, gastrină, VIP...).
Insulinomul poate fi diagnosticat prin măsurarea glicemiei și a nivelului de insulină din sânge. Un test de post (post prelungit timp de 72 de ore în absența simptomelor de hipoglicemie) poate fi util pentru diagnosticare.
Diagnosticul de gastrinom poate fi pus prin măsurarea nivelului de gastrină din sânge; dacă nivelul de gastrină este la limită sau nediagnosticabil, se poate utiliza un test de stimulare cu secretină, care determină o creștere rapidă a nivelului de gastrină din sânge la pacienții cu gastrinom.
EXAMINĂRI RADIOLOGICE
Cele enumerate mai jos sunt examinări instrumentale utilizate pentru a confirma diagnosticul prezumtiv, a determina localizarea tumorii, a evalua relația acesteia cu structurile învecinate și a se pronunța asupra extirpării chirurgicale:
- tomografia computerizată (CT) cu substanță de contrast: permite localizarea chiar și a leziunilor mici, studierea relației cu structurile adiacente (în special structurile vasculare) și evaluarea prezenței metastazelor (în ganglionii limfatici și în ficat)
- imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) cu substanță de contrast: informațiile obținute cu această tehnică sunt similare cu cele obținute cu ajutorul CT pentru a caracteriza o tumoră pancreatică primară; datorită introducerii unui agent de contrast hepatospecific, permite, de asemenea, evaluarea leziunilor hepatice cu suspiciune de metastaze cu o precizie mai mare decât un examen CT;
- ecoendoscopie: acest examen este similar gastroscopiei, în care un instrument numit endoscop este introdus prin gură în stomac și duoden cu o mică sondă cu ultrasunete atașată, permițând vizualizarea precisă a pancreasului prin pereții stomacului și duodenului. Poate fi deosebit de utilă pentru detectarea tumorilor foarte mici; este, de asemenea, o tehnică care permite prelevarea unei mici mostre din tumoare (aspirație cu acul) pentru analiză și diagnostic patologic;
- PET galiu 68-DOTA-peptidă: implică utilizarea unui radiofarmaceutic care se poate lega de receptorii somatostatinei, care sunt de obicei exprimați în abundență în tumorile neuroendocrine. Acest tip de studiu al receptorilor permite nu numai confirmarea diagnosticului, ci și selectarea pacienților care ar putea răspunde la terapia cu medicamente analoge somatostatinei.
- 18F-FDG PET: 18FDG se acumulează în leziunile neoplazice cu metabolism ridicat al glucozei. Cu cât absorbția acestui trasor este mai mare, cu atât tumora este mai agresivă.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Tratamentul tumorilor neuroendocrine pancreatice este multidisciplinar și trebuie să fie adecvat tipului de tumoră, extensiei leziunii și simptomelor asociate.
Toți pacienții cu PanNET care ajung la noi sunt discutați colegial în cadrul Grupului multidisciplinar San Raffaele NET, care se întâlnește la fiecare două săptămâni pentru a îmbunătăți diagnosticul și terapia acestor tumori. Din echipa multidisciplinară fac parte: chirurgi, endocrinologi, oncologi, radiologi, patologi, medici nucleari și endoscopiști.
- Supravegherea activă: este oferită pacienților cu tumori neuroendocrine nefuncționale, asimptomatice, descoperite întâmplător, cu o dimensiune mai mică de 2 cm, care de obicei nu prezintă caracteristici agresive și tind să rămână stabile ca dimensiune. Supravegherea activă include examinarea radiologică (ecografie/rezonanță magnetică) la fiecare 6 luni în primii 2 ani de la diagnosticare și la fiecare 12 luni după aceea.
- Operaţie: îndepărtarea chirurgicală este metoda de primă alegere și poate vindeca definitiv tumora în majoritatea cazurilor. Intervențiile posibile sunt duodenocefalopancreasectomia (DCP), pancreasectomia distală, enuclearea sau, în cazuri rare, pancreasectomia intermediară și pancreasectomia totală. Unele dintre aceste operații (pancreasectomia distală, pancreasectomia intermediară și enuclearea) pot fi efectuate cu ajutorul unui acces laparoscopic minim invaziv.
- Analogi ai somatostatinei (octreotidă/lanreotidă): aceste medicamente pot fi administrate sub formă de injecții lunare pacienților cu neoplasme neuroendocrine care nu pot fi îndepărtate chirurgical, cu condiția ca acestea să exprime receptori ai somatostatinei. Aceste medicamente pot atât să încetinească creșterea tumorii, cât și să controleze simptomele în cazul tumorilor funcționale.
- Radioterapie: această terapie se administrează de obicei pacienților cu tumori metastatice sau inoperabile cu răspândire locală. Ea implică utilizarea unui medicament analog somatostatinei marcat radioactiv în mod corespunzător (ytriu sau lutețiu). Produsul radiofarmaceutic administrat intravenos își recunoaște ținta prin legarea analogului somatostatinei de receptorii săi și permite iradierea selectivă a celulelor tumorale.
- Alte terapii antitumorale sunt de obicei rezervate pacienților cu tumori care nu pot fi îndepărtate chirurgical sau care sunt metastatice, agresive din punct de vedere biologic și/sau care nu răspund la terapia cu analogi ai somatostatinei. Sunt utilizate atât chimioterapia convențională, cât și medicamentele „biologice” care afectează selectiv mecanismele responsabile de creșterea și metastazarea acestor tumori (everolimus și sunitinib).
În cancerul pancreatic rezecabil, radioterapia adjuvantă postoperatorie poate fi luată în considerare pentru metastazele ganglionare pozitive sau pentru marginile de rezecție. Radioterapia radicală este indicată la pacienții cu boală nerezecabilă. Tehnologiile disponibile, capabile să obțină o conformație de doză mare cu economisirea consecutivă a organelor de risc din jur, au făcut posibilă elaborarea unor protocoale de hipofracționare în 15 fracții. În prezent, controlul bolii, chiar și în cazurile avansate cu tratament combinat, este de aproximativ 27 de luni. În cazuri selectate este posibilă utilizarea unei hipofracționări cu tehnică stereotaxică în 5 ședințe în scop curativ sau chiar simptomatic.