Гепатокарцинома
Что это?
Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатокарцинома или ГЦК) является наиболее частой первичной опухолью печени и в большинстве случаев обнаруживается у пациентов с хроническим заболеванием печени (70-90% случаев ГЦК) и проявляется в мультифокальной форме при постановке диагноза. 75% случаев.
Заболеваемость этой первичной опухолью печени в основном связана с распространением вирусов гепатита В и С, которые в период с 1950 по 1980 год также увеличились в развитых странах: географическое распространение ГЦК, таким образом, тесно связано с областью распространения таких вирусов. Гепатокарцинома, связанная с неалкогольным стеатогепатитом (NASH), в последние годы растет и, вероятно, станет ведущим случаем этого новообразования в ближайшие годы.
Стадирование болезни
Было разработано множество систем определения стадий ГЦК, учитывающих как стадию заболевания, так и стадию цирроза, а также клиническое состояние пациента. Чаще всего используются классификация BCLC (Барселонская система стадирования ГЦР) и Child-Pugh score (оценка по шкале Чайлд-Пью).
Причины и факторы риска
Пациенты с циррозом имеют самый высокий риск развития ГЦК: 90-95% пациентов с ГЦК имеют основное заболевание печени или цирроз печени, но есть также случаи ГЦК на нецирротической печени.
Наиболее частые причины гепатопатии / цирроза печени: инфицирование вирусом гепатита В или С. Гепатит В является наиболее частой причиной ГЦК в мире, а гепатит С - наиболее частой причиной в Европе. Риск развития ГЦК у носителей ГЦК составляет 3-5% в год. Совместное инфицирование вирусами B и C дополнительно увеличивает риск опухолей; алкоголизм; гемохроматоз; первичный билиарный цирроз; воздействие афлатоксинов, группы микотоксинов грибкового происхождения; метаболический синдром и сахарный диабет.
Каковы симптомы заболевания?
- зуд
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода
- потеря веса
- желтуха
- спутанность сознания и печеночная энцефалопатия
- растяжение брюшной полости из-за асцита
- боль в правом верхнем квадранте живота
Как диагностируется?
Гистологически трансформации, происходящие в процессе канцерогенеза, обычно сопровождаются прогрессирующим формированием аномальных артериальных сосудов (неоангиогенез опухоли) и потерей портального компонента. Этот дисбаланс между компонентами сосудистой среды обеспечивает ГЦК своеобразное поведение в различных контрастографических фазах, которые методы визуализации используют для надежной идентификации этого новообразования: увеличение сигнала в артериальной фазе в очаге поражения по сравнению с окружающей паренхимой (обычно называемое "артериальной гиперваскуляризацией" или "промыванием"), с последующим снижением в венозной/замедленной фазе, так что очаг поражения умеренно менее контрастен, чем паренхима (такой вид называется "ранним промыванием"). При наличии промывки с последующей промывкой, узелок >10 мм, появляющийся в цирротической печени, может быть классифицирован как ГЦК с очень высокой степенью достоверности. В целом, вновь выявленные узлы следует исследовать с помощью многофазной МРТ с контрастным усилением и/или КТ, как для выявления диагностической картины, характерной для ГЦК ("гиперваскуляризация" в артериальной фазе и вымывание в венозной/поздней фазе), так и для проведения стадирования, которое необходимо для определения прогноза и оптимальной терапии, если подтвердится злокачественность.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Скрининг
ГЦК - одно из новообразований, причины которого лучше всего определены и поэтому, по крайней мере теоретически, предотвратимы. Кроме того, эпидемиологические данные ясно показывают, что популяция лиц, подверженных риску, т.е. пациентов с циррозом печени и некоторых категорий пациентов с хроническим вирусным гепатитом, хорошо идентифицируется. Благодаря улучшению лечения осложнений цирроза, особенно связанных с портальной гипертензией, ГЦК в последнее время стала основной причиной смерти пациентов с компенсированным циррозом печени.
Пациентам с циррозом показано периодическое наблюдение с помощью ультразвукового исследования печени раз в полгода для раннего выявления ГЦК.
Лечебные методы лечения ГЦК включают резекцию, трансплантацию и аблятивные методы лечения. Тем не менее, многим пациентам, которые не могут пройти курс лечения, могут помочь другие методы лечения, такие как химиоэмболизация (TACE), радиоэмболизация (TARE) и системное лечение препаратами нового поколения (TKi), выявить типичную диагностическую картину ГЦК ("гиперваскуляризация" в артериальной фазе и вымывание в венозной/замедленной фазе) и провести стадирование, необходимое для определения прогноза и оптимальной терапии в случае подтверждения злокачественности. (например, иммунотерапия или молекулярно-направленные препараты). Прежде чем приступить к выбору метода лечения ГЦК, всегда требуется адекватное стадирование. В случае ГЦК при циррозе нет единой универсально применяемой системы, как и в случае TNM для большинства солидных опухолей. Большинство этих систем имеют только прогностическое значение, и среди них наиболее широко используется алгоритм BCLC (Barcelona Clinic for Liver Cancer), который также предоставляет терапевтические показания первого выбора для каждой стадии и является наиболее широко используемым в западном мире. На основании показателей Child-Pugh, ECOG-PS и протяженности новообразования определяется стадирование ГЦК по классификации BCLC, а следовательно, прогноз и оптимальная терапия, согласно современным западным рекомендациям, которые предусматривают лечение дифференцированно по стадиям заболевания.
Учитывая сложность клинического контекста, в котором возникает ГЦК, и множественность терапевтических вариантов, которые постоянно разрабатываются, его следует понимать не как фиксированную схему, подлежащую жесткому применению, а как общую точку отсчета, поскольку часто полезно выбрать терапевтический подход, учитывающий особенности каждого узла, у каждого пациента, после коллегиальной оценки.
Это особенно важно для мультифокальных и/или крупных ГЦК, которые часто требуют комбинированной и/или последовательной терапии.
Кроме того, часто целесообразно отступать от рекомендаций, поскольку они не соответствуют последним клиническим исследованиям, посвященным новым методам лечения или новому применению стандартных методов лечения.
Прогноз
Прогноз зависит от степени гепатопатии или цирроза, которые ограничивают возможности лечения и влияют на течение. Резекция печени, трансплантация печени и абляционные методы лечения позволяют достичь 5-летней выживаемости в 50-70% у пациентов с ранними стадиями заболевания. Пациенты с более неблагоприятными условиями заболевания (мультифокальная болезнь, поражения >5 см, портальный тромбоз, портальная гипертензия) в принципе не исключаются из лечебной терапии, но их течение должно определяться в каждом конкретном случае индивидуально.