Carcinomul hepatocelular (HCC)
Ce este?
Carcinomul hepatocelular (hepatocarcinom sau HCC) este cea mai frecventă tumoră hepatică primară și, în majoritatea cazurilor, se întâlnește la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice (70-90% din cazurile de HCC) și se manifestă într-o formă multifocală la momentul diagnosticului (75% din cazuri).
Incidența acestei tumori hepatice primare este asociată în principal cu răspândirea virusurilor hepatitei B și C, care a crescut și în țările dezvoltate între 1950 și 1980: distribuția geografică a HCC este astfel strâns legată de zona de răspândire a acestor virusuri. În ultimii ani, hepatocarcinomul legat de steatohepatita non-alcoolică (NASH) este în creștere și este posibil să devină primul caz de acest neoplasm în următorii ani.
Stadializare
Au fost elaborate numeroase sisteme pentru determinarea stadiilor de HCC, ținând cont atât de stadiul bolii și de stadiul cirozei, cât și de starea clinică a pacientului. Cea mai frecvent utilizată clasificare este BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer) și scorul Child-Pugh.
Cauze și factori de risc
Pacienții cu ciroză au cel mai mare risc de a dezvolta HCC: 90-95% dintre pacienții cu HCC au la bază o boală hepatică sau ciroză, dar există și cazuri de HCC pe un ficat necirotic.
Cele mai frecvente cauze ale hepatopatiei/cirozei hepatice: infecția cu hepatita B sau C. Hepatita B este cea mai frecventă cauză a HCC în lume, iar hepatita C este cea mai frecventă cauză a HCC în Europa. Riscul de a dezvolta HCC la purtătorii de HCC este de 3-5% pe an. Co-infecția cu virusurile B și C crește și mai mult riscul de tumori; alcoolism; hemocromatoză; ciroză biliară primară; expunerea la aflatoxine, un grup de micotoxine de origine fugară; sindromul matabolic și diabetul zaharat.
Care sunt simptomele?
- mâncărime
- sângerare de la varicele esofagiene
- pierdere în greutate
- icter
- confuzie și encefalopatie hepatică
- distensie abdominală de la ascită
- durere abdominală în cadranul superior
Cum se diagnostichează?
Din punct de vedere histologic, transformările care apar în timpul carcinogenezei sunt de obicei însoțite de formarea progresivă de vase arteriale anormale (neoangiogeneză tumorală) și de pierderea componentei portale. Acest dezechilibru între componentele mediilor vasculare conferă HCC un comportament particular în diferitele faze contrastive pe care tehnicile imagistice le exploatează pentru a identifica în mod fiabil acest neoplasm: o creștere a semnalului în faza arterială a leziunii în comparație cu parenchimul înconjurător (denumită în mod obișnuit „hipervascularizare arterială” sau wash-in), urmată de o reducere în faza venoasă/tardină, astfel încât leziunea este moderat mai puțin contrastată decât parenchimul (aspect definit ca „early wash” sau wash-out). În prezența unui wash-in urmat de wash-out, un nodul >10 mm care apare într-un ficat cirotic poate fi clasificat drept HCC cu un grad foarte ridicat de încredere. Per total, nodulii nou depistați trebuie investigați cu RMN multifazică și/sau CT cu substanță de contrast, atât pentru a identifica un model diagnostic tipic pentru HCC („hipervascularizare” în faza arterială și wash-out în faza venoasă/tardică), cât și pentru a realiza o stadializare, necesară pentru a defini prognosticul și cea mai bună terapie posibilă, în cazul în care se confirmă malignitatea.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Screening
HCC este unul dintre neoplaziile ale căror cauze sunt mai bine definite și, prin urmare, cel puțin teoretic, pot fi prevenite. Mai mult, datele epidemiologice arată clar cum o populație de subiecți la risc este bine identificabilă, și anume pacienții cu ciroză hepatică și unele categorii de pacienți cu hepatită virală cronică. Datorită îmbunătățirii gestionării complicațiilor cirozei hepatice, în special a celor legate de hipertensiunea portală, CHC a devenit recent prima cauză de deces la pacienții cu ciroză în fază compensată.
IEste indicată efectuarea unei supravegheri periodice a pacienților cu ciroză prin ecografie hepatică bianuală pentru identificarea precoce a HCC Tratamentul
Tratamentele curative pentru HCC includ rezecția, transplantul și tratamentele ablative. Cu toate acestea, mulți pacienți care nu pot fi tratați curativ pot beneficia de alte tratamente, cum ar fi chimioembolizarea (TACE), radioembolizarea (TARE) și tratamentul sistemic cu medicamente de ultimă generație (TKi), atât pentru a identifica un model de diagnostic tipic al HCC („hipervascularizare” în faza arterială și wash-out în faza venoasă/tardivă), cât și pentru a realiza o stadializare, necesară pentru a defini prognosticul și cea mai bună terapie posibilă, dacă se confirmă malignitatea. (de exemplu, imunoterapie sau medicamente cu țintă moleculară). Înainte de a proceda la alegerea tratamentului pentru HCC, este întotdeauna necesară o stadializare adecvată. În cazul HCC pe ciroză nu există un sistem unic aplicat universal, așa cum se întâmplă, dimpotrivă, cu TNM pentru majoritatea tumorilor solide. Majoritatea acestor sisteme au doar o valoare prognostică și, printre ele, se numără cel mai utilizat: algoritmul BCLC (Barcelona Clinic for Liver Cancer), care oferă și o indicație terapeutică de primă alegere pentru fiecare stadiu și care este cel mai utilizat în lumea occidentală. Pe baza Child-Pugh, ECOG-PS și a extensiei neoplaziei, se definește stadiul HCC conform clasificării BCLC și, în consecință, prognosticul și terapia optimă, conform ghidurilor occidentale actuale, care prevăd tratamente diferențiate în funcție de stadiul bolii.
Având în vedere complexitatea contextului clinic în care apare HCC și multiplicitatea opțiunilor terapeutice, în continuă dezvoltare, aceasta nu trebuie înțeleasă ca o schemă fixă, care să fie aplicată în mod rigid, ci ca un punct de referință general, deoarece este adesea util să se opteze pentru o abordare terapeutică adaptată la caracteristicile fiecărui nodul, la fiecare pacient, după o evaluare colegială.
Acest lucru este deosebit de important în cazul HCC multifocale și/sau de dimensiuni mari, care necesită adesea terapii combinate și/sau secvențiale.
În plus, de multe ori este oportun să ne abatem de la ghiduri sincè de-a lungul timpului acestea nu au fost actualizate cu cele mai recente studii clinice axate pe noi terapii sau noi aplicații ale terapiilor standard.
Prognostic
Prognosticul depinde de gradul de hepatopatie sau ciroză, care limitează opțiunile de tratament și influențează evoluția. Rezecția hepatică, transplantul de ficat și tratamentele ablative duc la supraviețuiri la 5 ani de 50-70% la pacienții cu stadii incipiente ale bolii. Pacienții cu stări de boală mai nefavorabile (boală multifocală, leziuni >5 cm, tromboză portală, hipertensiune portală) nu sunt, în principiu, excluși de la tratamentul cu intenție curativă, dar evoluția lor trebuie definită de la caz la caz.