Carcinoma hepatocelular (CHC)
¿Qué es?
El carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma o CHC) es el tumor primario más frecuente del hígado y se encuentra sobre todo en pacientes con enfermedad hepática crónica (70-90% de los casos de CHC), presentándose de forma multifocal en el momento del diagnóstico en el 75% de los casos.
La incidencia de este tumor hepático primario está relacionada principalmente con la propagación de los virus de la hepatitis B y C, que también aumentaron entre 1950 y 1980 en los países desarrollados: la distribución geográfica del CHC está, por tanto, estrechamente relacionada con la zona de influencia de estos virus. En los últimos años, el CHC relacionado con la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) está aumentando y es probable que se convierta en el principal caso de esta neoplasia en los próximos años.
Staging
Se han desarrollado muchos sistemas de estadificación para el CHC, teniendo en cuenta tanto el estadio de la enfermedad como el de la cirrosis y el estado clínico del paciente. Los más utilizados son el BCLC (Barcelona Clinic LiverCancer) y la puntuación Child-Pugh.
Causas y factores de riesgo
Los pacientes con cirrosis tienen el mayor riesgo de desarrollar un CHC: el 90-95% de los pacientes con CHC tienen una hepatopatía o cirrosis subyacente, pero también hay casos de CHC en hígados no cirróticos.
Las causas más frecuentes de hepatopatía/cirrosis son: infección por el virus de la hepatitis B o C. La hepatitis B es la causa más frecuente de CHC en todo el mundo, mientras que la hepatitis C es la causa más frecuente en Europa. El riesgo de desarrollar un CHC en pacientes cirróticos es del 3-5% al año. La coinfección con los virus B y C aumenta aún más el riesgo neoplásico. Otras causas relacionadas con esta neoplasia son: abuso del alcohol; hemocromatosis; cirrosis biliar primaria; exposición a las aflatoxinas, un grupo de micotoxinas de origen fúngico; y, como ya se ha mencionado, síndrome metabólico.
¿Cuáles son los síntomas?
- picazón
- hemorragia por varices esofágicas
- pérdida de peso
- ictericia
- confusión y encefalopatía hepática
- distensión abdominal por ascitis
- dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
¿Cómo se diagnostica?
Histológicamente, las transformaciones que se producen durante la carcinogénesis suelen ir acompañadas de la formación progresiva de vasos arteriales anómalos (neoangiogénesis tumoral) y de la pérdida del componente portal. Este desequilibrio entre los componentes del medio vascular confiere al CHC un comportamiento peculiar en las diferentes fases contrastográficas que las técnicas de imagen aprovechan para identificar esta neoplasia de forma fiable: un aumento de la señal en la fase arterial de la lesión en comparación con el parénquima circundante (comúnmente denominado "hipervascularización arterial" o wash-in), seguido de una reducción en la fase venosa/retrasada, de forma que la lesión está moderadamente menos contrastada que el parénquima (aspecto denominado "early wash" o wash-out). En presencia de un lavado de entrada seguido de un lavado de salida, un nódulo >10 mm que aparezca en un hígado cirrótico puede clasificarse como CHC con un grado de confianza muy alto. En general, los nódulos recién encontrados deben investigarse con RM multifásica con contraste y/o TC, tanto para identificar un patrón diagnóstico típico de CHC ("hipervascularización" en la fase arterial y lavado en la fase venosa/tardía) como para realizar una estadificación, necesaria para definir el pronóstico y la mejor terapia posible, en caso de confirmarse la malignidad.
Exámenes sugeridos
¿Cómo se trata?
Cribado
El CHC es una de las neoplasias cuyas causas están mejor definidas y, por lo tanto, al menos en teoría, son prevenibles. Además, los datos epidemiológicos muestran claramente que existe una población de individuos de riesgo, a saber, los pacientes con cirrosis hepática y ciertas categorías de pacientes con hepatitis vírica crónica. Gracias a las mejoras en el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis, en particular las relacionadas con la hipertensión portal, el CHC se ha convertido recientemente en la principal causa de muerte en pacientes con cirrosis en fase compensada.
Está indicada la vigilancia periódica de los pacientes con cirrosis mediante ecografía hepática semestral para la detección precoz del CHC.
Tratamiento
Los tratamientos curativos del CHC incluyen la resección, el trasplante y los tratamientos ablativos. Sin embargo, muchos pacientes que no pueden ser tratados de forma curativa pueden beneficiarse de otros tratamientos como quimioembolización (TACE), radioembolización (TARE) y tratamiento sistémico con fármacos de nueva generación (TKi), tanto para identificar un patrón diagnóstico típico del CHC ("hipervascularización" en la fase arterial y lavado en la fase venosa/tardía) como para realizar una estadificación, necesaria para definir el pronóstico y la mejor terapia posible, en caso de confirmarse la malignidad; inmunoterapia o fármacos molecularmente dirigidos. Una adecuada estadificación es siempre necesaria antes de proceder a la elección del tratamiento del CHC. En el caso del CHC en la cirrosis no existe un sistema único de aplicación universal, como ocurre con el TNM para la mayoría de los tumores sólidos. La mayoría de estos sistemas sólo tienen un valor pronóstico y entre ellos se encuentra el más utilizado: el algoritmo BCLC (Barcelona Clinic for Liver Cancer), que también proporciona una indicación terapéutica de primera elección para cada estadio y es el más utilizado en el mundo occidental. Sobre la base de Child-Pugh, ECOG-PS y la extensión de la neoplasia, se define la estadificación del CHC según la clasificación BCLC y, en consecuencia, el pronóstico y la terapia óptima, de acuerdo con las directrices occidentales actuales, que prevén un tratamiento diferenciado según el estadio de la enfermedad.
Dada la complejidad del contexto clínico en el que surge el CHC y la multiplicidad de opciones terapéuticas, que están en constante desarrollo, no debe entenderse como un esquema fijo de aplicación rígida, sino como un punto de referencia general, ya que a menudo es útil optar por un enfoque terapéutico adaptado a las características de cada nódulo, en cada paciente, tras una valoración colegiada.
Esto es especialmente importante en el caso de los CHC multifocales y/o de gran tamaño, que a menudo requieren terapias combinadas y/o secuenciales.
Además, a menudo es conveniente desviarse de las directrices, ya que no están actualizadas con los últimos estudios clínicos centrados en nuevas terapias o nuevas aplicaciones de las terapias estándar.
Pronóstico
El pronóstico depende de la extensión de la hepatopatía o la cirrosis, que limitan las opciones de tratamiento e influyen en el curso. La resección hepática, el trasplante de hígado y los tratamientos ablativos logran supervivencias a 5 años del 50-70% en pacientes con estadios tempranos de la enfermedad. Los pacientes con condiciones de enfermedad más desfavorables (enfermedad multifocal, lesiones >5 cm, trombosis portal, hipertensión portal) no están en principio excluidos del tratamiento con intención curativa, pero su evolución debe definirse caso por caso.
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