Cancers du sein

Dans la majorité des cas, le diagnostic du cancer du sein est établi par la détection d'une masse mammaire ou de modifications locorégionales ultérieures, soit par auto-diagnostic, soit dans le cadre du programme de dépistage.  Le test de dépistage utilisé est la mammographie; l'examen des seins par échographie est généralement effectué en complément de la mammographie. Une surveillance plus étroite est obligatoire chez les patients présentant des mutations BRCA1 et 2. L'IRM mammaire est un examen de second niveau, recommandé avant la chirurgie en cas de suspicion de lésions multifocales/multicentriques et pour évaluer plus précisément l'atteinte des ganglions lymphatiques ou l'infiltration du muscle pectoral. L'examen histologique est nécessaire pour le diagnostic définitif du cancer du sein, ainsi que pour la définition de l'histotype et des caractéristiques moléculaires du carcinome. Elle peut être réalisée par aspiration à l'aiguille (indiquée uniquement pour les nodules ou les ganglions lymphatiques axillaires de très petite taille), par biopsie à l'aiguille (la méthode la plus fréquemment utilisée et recommandée) ou par mammotome (biopsie à l'aiguille réalisée à l'aide d'un système informatisé qui permet de prélever plusieurs échantillons de tissu dans une zone spécifique définie par mammographie). La stadification n'est indiquée que chez les patients présentant un risque élevé ou une localisation métastatique présumée. Les examens de stadification sont : Radiographie du thorax et échographie de l'abdomen (ou tomodensitométrie thoraco-abdominale), et scintigraphie osseuse. La TEP ou la TEP/TDM avec FDG est considérée comme un examen de deuxième intention.

Plusieurs thérapies sont possibles. La combinaison ou non des différentes possibilités et l'ordre dans lequel elles sont appliquées sont déterminés par le stade de la maladie et les caractéristiques biologiques énumérées ci-dessus (sous-types moléculaires).

• Chirurgie: le mode de chirurgie mammaire le plus fréquent est conservateur (quadrantectomie ou tumorectomie), moins fréquemment mastectomie (ablation de tout le parenchyme mammaire) avec ou sans ablation du complexe aréole/mamelon. Si, cliniquement, il n'y a pas de ganglion lymphatique axillaire impliqué, la technique du ganglion sentinelle est appliquée ; en cas d'atteinte ganglionnaire, la dissection axillaire est la norme.      
• Radiothérapie: après une quadrantectomie et dans certains cas après une mastectomie, une radiothérapie adjuvante postopératoire est indiquée. Les technologies disponibles nous permettent de proposer aux patients des traitements hypofractionnés en 15 fractions qui nous permettent de limiter la durée du traitement avec des résultats en termes de contrôle de la maladie et de toxicité comparables aux schémas conventionnels en 25-30 séances. Cette modalité peut également être appliquée lorsqu'il est nécessaire d'irradier simultanément la cavité mammaire/thoracique et les régions ganglionnaires, sans augmentation significative de la toxicité. Dans certains cas, la radiothérapie postopératoire peut être administrée en 5 séances seulement, également en mode PBI (irradiation partielle du sein). Un protocole d'irradiation adjuvante postopératoire en une seule séance est en cours d'élaboration. La radiothérapie peut également être utilisée, dans des cas particuliers et après discussion pluridisciplinaire, à des fins curatives en lieu et place de la chirurgie.
• Thérapie systémique: dans les tumeurs de stade précoce (opérables), son principal objectif est d'augmenter la probabilité de guérison en aidant à éradiquer la maladie micrométastatique. Elle peut être administrée avant la chirurgie (néoadjuvant) ou après la chirurgie (thérapie adjuvante ou préventive). Les médicaments administrés (chimiothérapie, thérapie endocrinienne ou agents biologiques) dépendent du sous-type moléculaire de la tumeur, du stade pathologique au moment de la chirurgie et de facteurs pronostiques; les tests génomiques peuvent contribuer à orienter le choix de la thérapie. Dans le cas des métastases, le traitement est généralement palliatif. Le traitement dépend des facteurs cliniques et de la biologie de la tumeur et peut consister en une chimiothérapie (par exemple anthracyclines, taxanes, capécitabine, éribuline, vinorelbine, gemcitabine, dérivés de sels de platine) utilisée seule ou en association. L'hormonothérapie par inhibiteurs de l'aromatase, tamoxifène ou fulvestrant reste le pilier du traitement initial des tumeurs ER+, et est souvent utilisée en association avec des médicaments biologiques (inhibiteurs de CDK4-6, inhibiteurs de PI3K en cas de tumeurs mutées PIK3CA). Dans le sous-groupe des tumeurs HER2+, le pilier du traitement est le maintien du traitement anti-HER2, généralement en association avec d'autres médicaments. Dans ce contexte, les anticorps anti-HER2 conjugués à la chimiothérapie (T-DM1, DS8201) sont des options thérapeutiques très efficaces. Dans le sous-groupe des tumeurs triple négatives, les seules thérapies biologiques complémentaires à la chimiothérapie sont l'immunothérapie (atezolizumab), le bevacizumab et les inhibiteurs de PARP (olaparib, talazoparib) chez les patients présentant une mutation germinale de BRCA1/2. Dans certains cas, des tests génomiques étendus (par exemple, Foundation Medicine) peuvent être nécessaires pour vérifier les altérations moléculaires qui peuvent être utilisées comme cibles thérapeutiques.