乳腺癌
定义
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤（存在9名女性中有1名女性罹患乳腺癌的累积终生风险），而男性乳腺癌则十分罕见：在意大利，乳腺癌的发病率约为每年500例。乳腺癌是女性癌症死亡的主要原因。然而，由于筛查计划的普及和治疗的进步，死亡率正在稳步下降，乳腺癌患者的5年生存率达87%，10年生存率达80%。大多数乳腺癌病例为偶发，病因不明或多因素。然而，乳腺癌的发生有已知的风险因素，如饮食（大量摄入酒精和动物脂肪）、代谢（肥胖、代谢综合征），以及最重要的激素因素（绝经期激素替代疗法和某些类型的口服避孕药）。导致雌激素暴露增加的生殖因素、无子女、30岁后首次怀孕和未母乳喂养、生育期长、月经初潮提前和绝经晚也与乳腺癌风险增加有关。其他因素包括既往胸部放疗，尤其是年轻时（10至30岁）、既往乳房发育不良或肿瘤、年龄、家族病史和遗传倾向。遗传性家族癌症占20%-30%，其中5%-7%为遗传性；BRCA1和BRCA2基因的突变最为常见。如果检测到突变，可为患者提供特殊的随访方案，在某些情况下， 可采用双侧预防性乳房切除术和卵巢切除术。乳腺癌是一种极其多样化的疾病，其在形态特征、临床进程和对各种治疗的反应方面存在差异。需要区分非浸润性（原位癌）和浸润性形式。至于浸润性肿瘤，70%-80%的病例为非特异性组织类型的浸润性乳腺癌或导管癌，约10%-15%为浸润性小叶癌。其他组织分型则较为少见，包括管状、筛状、腺样囊性、粘液性、化生性癌。无论组织分型如何，乳腺癌分类最重要的分子特征都由三种受体的表达表示，即：雌激素受体[ER]、孕激素受体[PgR]和人表皮生长因子受体2型[HER2]。通过将这三种生物学特征加以结合，可对治疗选择所需的四种乳腺癌分子亚型进行如下定义：ER+和/或PgR+和HER2-肿瘤（65%-70%）；ER+和/或PgR+与HER2+肿瘤（8%-10%）；ER-、PgR-和HER2+肿瘤（7%-10%）；ER-、PgR-和HE2-肿瘤（又称三阴性肿瘤）（10%-15%）。
症状描述
此病最常见的体征是乳房结节，触诊可发现，通常无痛、坚硬且呈锯齿状。其他常见体征是乳房轮廓肿胀或不规则；皮肤发红、收缩或增厚；橘皮；乳头回缩、内翻或溃疡；乳头自溢血性浆液；乳头-乳晕复合体湿疹（Pejeta病）。可发现腋窝淋巴结不活动或不可推动，或锁骨上/锁骨下可触及淋巴结和/或乳腺淋巴结浸润胸壁或皮肤。在该病的晚期，患者可能会出现提示转移性疾病的症状：骨痛、呼吸困难、腹部膨胀、黄疸、头痛、局部或全身神经症状。
- 乳房结节/肿胀
- 乳房皮肤发红
- 乳头内缩/乳头内翻
- 乳头渗出浆液/血性液体
- 橘皮样皮肤
- 腋窝淋巴结坚硬、肿大
- 锁骨上淋巴结可触及
- 乳头-乳晕复合体湿疹
如何诊断？
多数患者是在自检或作为筛查计划的一部分进行检查时，发现存在乳腺结节或在后续的检查中发现局部变化，进而被诊断为乳腺癌。乳腺X射线造影是一种筛检方法；乳腺超声检查通常作为乳房X射线造影的辅助手段。BRCA1和BRCA2基因突变患者必须接受更密切的监测和乳房MRI检查。乳房MRI是一种二级检查，当怀疑有多灶/多中心病变时，建议患者在手术前进行该检查，并在乳房X射线造影和超声检查结果模式不明的情况下，该检查可作为解决问题的方案之一。 组织学检查对于乳腺癌的明确诊断以及确定癌症的组织分型和分子特征是必要的。可采用针吸活检术（仅适用于囊肿或腋窝淋巴结）；针芯活检（最常用和推荐的方法）或VABB（真空辅助乳腺活检）。分期评估仅适用于高危或疑似局部转移病变的患者。分期评估检查包括：胸部X射线造影和腹部超声（或胸部和腹部CT），以及骨闪烁扫描法。PET或PET/CT结合FDG被视为二线检查。
建议进行的检查
如何治疗？
对于此病，有几种治疗方式可供选择。不同选项的组合及其应用顺序取决于疾病的分期和上述生物学特征（分子亚型）。
- 手术：最常见的乳腺手术治疗方法是保守治疗（四分区象限切除术或肿瘤切除术），同时切除或不切除乳头-乳晕复合体的乳房切除术（切除整个乳腺实质）则不太常见。如果从临床角度来看，腋窝淋巴结未受累，则使用信号淋巴结法；如果淋巴结似乎受累，则采用腋窝清扫作为标准治疗。
- 放疗： 四分区象限切除术后和乳房切除术后的某些情况下，有术后辅助放疗的指征。现有技术使我们能够按15个分次为患者提供大分割治疗，从而限制治疗的持续时间，在疾病控制和毒性方面的结果与25至30个疗程的常规方案相当。当需要在不显著增加毒性的情况下同时对区域淋巴结以及乳房/胸壁进行照射时，也可以应用该模式。在某些选定病例中，即使是在PBI（部分乳房照射）模式下，术后放疗也仅需5个疗程。用于术后辅助目的的单次照射方案正在开发中。在特殊情况下，经多学科讨论后，也可使用放疗代替手术进行治疗。
- 全身性疗法：在肿瘤的早期阶段（可手术），该治疗方法的主要目标是通过破坏微转移疾病来增大治愈机会，可以在手术前（新辅助治疗）或手术后（辅助或预防治疗）使用。处方药物（化疗、内分泌治疗或生物制剂）取决于肿瘤的分子亚型、手术时的病理阶段和预后因素；基因组检测可以为治疗选择提供指导。对于转移性病变，治疗通常为姑息性。治疗取决于临床因素和肿瘤生物学，可能包括单独使用或与其他治疗联合使用的化疗（如蒽环类药物、紫杉烷类药物、卡培他滨、艾瑞布林、长春瑞滨、吉西他滨、铂盐衍生物）。芳香化酶抑制剂、三苯氧胺或氟维司群的激素治疗仍然是ER+肿瘤初始治疗的主要方法，通常与生物制剂（CDK4-6抑制剂、PIK3CA突变肿瘤的PI3K抑制剂）联合使用。在HER2+肿瘤亚组中，主要治疗是抗HER2维持治疗，通常与其他药物联合使用。在这种情况下，与化疗药物（T-DM1、DS8201）结合的抗HER2抗体是非常有效的治疗选择。在三阴性肿瘤亚组中，BRCA1/2突变携带患者的免疫治疗免疫治疗（阿特珠单抗）、贝伐单抗和PARP抑制剂（奥拉帕利、他拉唑帕尼）是除化疗外唯一的生物治疗方法。在某些病例中，可能需要进行扩展基因组学研究（如基础医学），以验证是否存在可用作治疗靶点的分子改变。