سرطانات الثدي
ما هذا؟
يعد سرطان الثدي عند النساء من أكثر الأورام الخبيثة شيوعًا (الخطر التراكمي مدى الحياة هو 1 من كل 9 نساء) في حين أنه نادر عند الرجال حيث يبلغ معدل الإصابة حوالي 500 حالة سنويًا في إيطاليا. إنه السبب الرئيسي للوفاة من السرطان بين الإناث. لكن وبفضل تعميم برامج الفحص والتقدم العلاجي، يبدو أن معدل الوفيات يتناقص بشكل مطرد بمعدل بقاء يبلغ 87٪ في 5 سنوات و 80٪ في 10 سنوات. غالبية سرطانات الثدي متقطعة ولها مسببات غير معروفة أو متعددة العوامل بشكل أساسي. ومع ذلك، هناك عوامل خطر معروفة لتطور سرطان الثدي، مثل العوامل الغذائية (الاستهلاك العالي للكحول والدهون الحيوانية)، وعوامل التمثيل الغذائي (السمنة، ومتلازمة التمثيل الغذائي)، وقبل كل شيء، العوامل الهرمونية (العلاج بالهرمونات البديلة لانقطاع الطمث) وأنواع معينة من وسائل منع الحمل التي تؤخذ عن طريق الفم . ترتبط العوامل التناسلية التي تؤدي إلى زيادة التعرض لهرمون الاستروجين، وعدم الولادة، والحمل الأول بعد سن الثلاثين وغياب الرضاعة الطبيعية، وفترة الخصوبة الطويلة مع الحيض المبكر، وانقطاع الطمث المتأخر، بزيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي. وهناك عوامل أخرى: العلاج الإشعاعي السابق للصدر، خاصة في سن مبكرة (بين 10 و 30 عامًا)، وخلل التنسج السابق في الثدي أو الأورام، والعمر، والتاريخ العائلي، والاستعداد الوراثي. تمثل الأورام الوراثية العائلية 20 إلى 30٪ من الحالات، منها 5 إلى 7٪ وراثية؛ الطفرة في جينات( BRCA1) و (BRCA2)هي الأكثر شيوعًا. إذا تم العثور على طفرة، فقد يتم اقتراح برامج مراقبة محددة، وفي بعض الحالات قد يتم إجراء استئصال الثدي الوقائي الثنائي واستئصال المبيض. سرطان الثدي هو مرض غير متجانس للغاية من حيث الخصائص المورفولوجية والمسار السريري والاستجابة لأنواع مختلفة من العلاج. يتم التمييز بين الأشكال غير الغازية (السرطان في الموقع) والأشكال الغازية. فيما يتعلق بالأورام الغازية، يتم تمثيل 70 إلى 80٪ من الحالات بسرطانات الثدي الغازية من النمط النسيجي غير المحدد أو السرطانات القنية وحوالي 10 إلى 15٪ بسبب السرطان الفصيصي الغازي. تعتبر الأنماط النسيجية الأخرى أقل شيوعًا بكثير، بما في ذلك السرطان الأنبوبي، والكريبريفورم، وسرطان الغدد الكيسية، وسرطان الغشاء المخاطي، وسرطان النسيج النقيلي. أهم الخصائص الجزيئية لتصنيف أورام الثدي، بغض النظر عن النمط النسيجي، هي التعبير عن ثلاثة مستقبلات: مستقبلات هرمون الاستروجين [ER]، ومستقبل البروجسترون [pGr]، ومستقبل عامل نمو البشرة البشري 2 [HER2]. إن الجمع بين هذه الخصائص البيولوجية الثلاث يجعل من الممكن تحديد الأنواع الفرعية الجزيئية الأربعة لسرطان الثدي الضرورية لتحديد الخيارات العلاجية: ER+ و/أو PGR+ و HER2- (65-70٪)، - ER+ و/أو PGR+ و HER2+ (8-10٪) وأورام ER- و PgR- و HER2+ (7-10٪) وأورام ER- و PgR- و HER2- ( تسمى الأورام الثلاثية السلبية) (10-15٪).
ما هي الأعراض؟
العلامة الأكثر شيوعًا هي وجود كتلة في الثدي عند الجس، وهي عمومًا غير مؤلمة وصلبة وذات حواف غير منتظمة. تشمل العلامات الشائعة الأخرى:انتفاخ أو عدم انتظام في محيط الثدي؛ احمرار أو تقلص أو سماكة الجلد؛ جلد البرتقال؛ تقلص الحلمة أو انقلابها أو تقرحها؛ الإفراز التلقائي لمادة دموية مصلية من الحلمة؛ الأكزيما في الهالة أو الحلمة (مرض باجيت). من الممكن اكتشاف العقد الإبطية الثابتة أو العنقودية أو العقد فوق الترقوة الواضحة و/أو العقد فوق الترقوة و/أو عقيدات الثدي التي تسللت إلى جدار الصدر أو الجلد. في الأمراض المتقدمة، قد تكون هناك أعراض تشير إلى مرض نقيلي: ألم العظام، الضائقة التنفسية، انتفاخ البطن، اليرقان، الصداع أو العلامات العصبية البؤرية أو الجهازية.
- كثلة/ورم الثدي .احمرار جلد الثدي.
- انكماش الحلمة أو انقلابها
- افرازات مصلية دموية من الحلمة .جلد البرتقال
- العقد الليمفاوية الإبطية الصلبة والمتضخمة
- تضخم العقد اللمفية فوق الترقوة
- الأكزيما في الهالة أو الحلمة
كيف يتم تشخيصه؟
في معظم الحالات، يتم تشخيص سرطان الثدي من خلال الكشف عن كتلة الثدي أو التغيرات الموضعية اللاحقة، إما عن طريق التشخيص الذاتي أو من خلال برنامج الفحص. اختبار الفحص المستخدم هو تصوير الثدي بالأشعة السينية؛ عادة ما يتم إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية للثدي بعد التصوير بالأشعة السينية. المراقبة الدقيقة مطلوبة في المرضى الذين يعانون من طفرات(BRCA1) و (BRCA2). يعد التصوير بالرنين المغناطيسي للثدي اختبارًا من المستوى الثاني، ويوصى به قبل الجراحة في حالة الاشتباه في وجود آفات متعددة البؤر/متعددة المراكز ولتقييم إصابة العقدة الليمفاوية أو ارتشاح العضلات الصدرية بدقة أكبر. الفحص النسيجي ضروري للتشخيص النهائي لسرطان الثدي، وكذلك لتحديد النمط النسيجي والخصائص الجزيئية للسرطان. يمكن إجراؤها عن طريق الشفط بالإبرة (مخصص فقط للعقيدات الإبطية الصغيرة جدًا أو العقد الليمفاوية)، أو عن طريق خزعة الإبرة (الطريقة الأكثر استخدامًا والموصى بها)، أو عن طريق استئصال الثدي (يتم إجراء خزعة بالإبرة باستخدام نظام محوسب يسمح بأخذ عينات متعددة من الأنسجة في منطقة معينة يحددها التصوير الشعاعي للثدي). يشار إلى تحديد المرحلة فقط للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية أو موقع نقيلي مشتبه به. اختبارات تحديد المرحلة هي: تصوير الصدر بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية للبطن (أو التصوير المقطعي للصدر والبطن) وفحص العظام. يعتبر اختبار (PET)أو(PET/CT) مع(FDG) بمثابة اختبار الخط الثاني.
الإختبارات (الفحوصات) المقترحة
كيف يتم علاجه؟
العديد من العلاجات الممكنة. يتم تحديد ما إذا كان يتم الجمع بين الاحتمالات المختلفة وترتيب تطبيقها من خلال مرحلة المرض والخصائص البيولوجية المذكورة أعلاه (الأنواع الفرعية الجزيئية).
- الجراحة: النوع الأكثر شيوعًا من جراحة الثدي هو الجراحة المحافظة (الاستئصال الرباعي أو استئصال الكتلة الورمية)، وهو استئصال الثدي الأقل شيوعًا (إزالة حمة الثدي بالكامل) مع أو بدون إزالة مركب الهالة أو الحلمة. في حالة عدم وجود عقدة ليمفاوية إبطية من الناحية السريرية، يتم تطبيق تقنية العقدة الليمفاوية الخافرة؛ في حالة إصابة العقدة الليمفاوية، يكون التشريح الإبطي هو القاعدة.
- العلاج الإشعاعي: يشار إلى العلاج الإشعاعي المساعد في حالة استئصال الثدي الرباعي أو استئصال الثدي. تسمح لنا التقنيات المتاحة تقديم علاجات غير مجزأة للمرضى في 15 جزءًا مما يسمح لنا بتحديد مدة العلاج مع النتائج من حيث السيطرة على المرض والسمية مقارنة بالنظم التقليدية في 25-30 جلسة. يمكن أيضًا تطبيق هذه الطريقة عندما يكون من الضروري تشعيع الثدي/تجويف الصدر ومناطق العقدة الليمفاوية في وقت واحد دون زيادة كبيرة في السمية. في بعض الحالات، يمكن إعطاء العلاج الإشعاعي بعد الجراحة في 5 جلسات فقط، وأيضًا في وضع (PBI) "التشعيع الجزئي للثدي".يجري حاليًا تطوير بروتوكول للإشعاع المساعد بعد الجراحة في جلسة واحدة. يمكن أيضًا استخدام العلاج الإشعاعي في حالات خاصة وبعد مناقشة متعددة التخصصات لأغراض علاجية بدلاً من الجراحة.
- العلاج الجهازي: في المرحلة المبكرة من الأورام (القابلة للجراحة)، يتمثل هدفها الرئيسي في زيادة احتمالية الشفاء من خلال المساعدة في القضاء على مرض الميكروميتاستاتيك. يمكن إعطاؤه قبل الجراحة (العلاج المساعد الجديد) أو بعد الجراحة (العلاج المساعد أو الوقائي). تعتمد الأدوية المستخدمة (العلاج الكيميائي أو علاج الغدد الصماء أو العوامل البيولوجية) على النوع الفرعي الجزيئي للورم، ومرحلة المرض في وقت الجراحة، والعوامل التنبؤية؛ يمكن أن تساعد الاختبارات الجينومية في توجيه اختيار العلاج. في حالة الانبثاث، يكون العلاج مسكنًا بشكل عام. يعتمد العلاج على العوامل السريرية وبيولوجيا الورم وقد يتكون من العلاج الكيميائي (مثل الأنثراسيكلين، والتاكسان، والكابسيتابين، والإريبولين، والفينوريبين، والجيسيتابين، ومشتقات البلاتين) المستخدم بمفرده أو مع علاج آخر. يظل العلاج الهرموني بمثبطات الأروماتاز أو عقار تاموكسيفين أو فولفيستانت العلاج الأساسي الأولي لأورام(ER+)، وغالبًا ما يستخدم مع الأدوية البيولوجية (مثبطات CDK4-6، ومثبطات PI3K في حالة الأورام المتحورة PIK3CA). في المجموعة الفرعية لورم(HER2+)، ينصب تركيز العلاج على الحفاظ على العلاج المضاد لـ (HER2) بالاشتراك مع أدوية أخرى. في هذا السياق، تعد الأجسام المضادة لـ(HER2) المقترنة بالعلاج الكيميائي (T-DM1، DS8201) خيارات علاجية فعالة للغاية.أما في المجموعة الفرعية للورم الثلاثي السلبي، فإن العلاجات البيولوجية الوحيدة التي تكمل العلاج الكيميائي هي العلاج المناعي (atezolizumab)، والبيفاسيزوماب، ومثبطات (PARP) (أولاباريب، تالازوباريب) في المرضى الذين يعانون من طفرة في الخط الجرثومي(BRCA1/2). في بعض الحالات، قد تكون الاختبارات الجينومية الموسعة (على سبيل المثال، الطب التأسيسي) مطلوبة للتحقق من التعديلات الجزيئية التي يمكن استخدامها كأهداف علاجية.