Cáncer de mama

El diagnóstico del cáncer de mama se realiza, en la mayoría de los casos, por la detección de un bulto en la mama o por los cambios locorregionales resultantes, ya sea por autoexamen o como parte del programa de cribado.  La prueba de cribado utilizada es la mamografía; el estudio de las mamas con ecografía suele realizarse como complemento de la mamografía. Se exige una vigilancia más estrecha en pacientes con mutaciones en los genes BRCA1 y 2. La RMN de la mama es un examen de segundo nivel y se recomienda antes de la cirugía en caso de sospecha de lesión multifocal/multicéntrica y para evaluar con mayor precisión la afectación de los ganglios linfáticos o la infiltración del músculo pectoral. El examen histológico es necesario para el diagnóstico definitivo del cáncer de mama y para definir el histotipo y las características moleculares del carcinoma. Puede realizarse mediante aspiración con aguja (indicada sólo para nódulos muy pequeños o ganglios linfáticos axilares); biopsia con aguja (método más utilizado y recomendado) o mamotomo (biopsia con aguja realizada mediante un sistema informatizado que permite tomar múltiples muestras de tejido de una zona específica definida mamográficamente). La estadificación sólo está indicada en pacientes con mayor riesgo o con sospecha de localización metastásica. Los exámenes de estadificación están representados por: Rx de tórax y ecografía de abdomen (o TAC de tórax-abdomen), y gammagrafía ósea. La PET o la PET/TC con FDG se considera un examen de segundo nivel.

Son posibles varias terapias. La combinación o no de las distintas posibilidades y el orden en que se aplican vienen determinados por el estadio de la enfermedad y las características biológicas antes mencionadas (subtipos moleculares).

• Cirugía: el modo más frecuente de cirugía mamaria es el conservador (cuadrantectomía o tumorectomía), menos frecuentemente una mastectomía (extirpación de todo el parénquima mamario) con o sin extirpación del complejo areola/pezón. Si clínicamente no hay ganglios linfáticos axilares afectados, se aplica la técnica del ganglio centinela; en caso de afectación ganglionar, la disección axilar es la norma.      
• Radioterapia: en el caso de la cirugía conservadora, siempre está indicada la radioterapia mamaria complementaria. En caso de mastectomía, la radioterapia de la pared torácica está indicada en caso de afectación de los ganglios linfáticos o de tumores grandes. La radioterapia también puede utilizarse para tratar sintomáticamente algunas localizaciones metastásicas (por ejemplo, el hueso)
• Terapia sistémica: en los tumores en fase inicial (operables), su principal objetivo es aumentar la probabilidad de curación ayudando a erradicar la enfermedad micrometastásica, y puede administrarse antes de la cirugía (neoadyuvante) o después de la misma (terapia adyuvante o preventiva). Los fármacos administrados (quimioterapia, terapia endocrina o agentes biológicos) dependen del subtipo molecular del tumor, del estadio patológico en el momento de la cirugía y de factores pronósticos; las pruebas genómicas pueden ayudar a orientar la elección terapéutica. En el entorno metastásico, el tratamiento suele ser paliativo. El tratamiento depende de los factores clínicos y de la biología del tumor y puede consistir en quimioterapia (por ejemplo, antraciclinas, taxanos, capecitabina, eribulina, vinorelbina, gemcitabina, derivados de sales de platino) utilizada sola o en combinación. La terapia hormonal con inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno o fulvestrant sigue siendo el pilar del tratamiento inicial de los tumores RE+, y a menudo se utiliza en combinación con fármacos biológicos (inhibidores de CDK4-6, inhibidores de PI3K en caso de tumores con mutación de PIK3CA). En el subgrupo de tumores HER2+, el pilar del tratamiento es el mantenimiento de la terapia anti-HER2 generalmente en combinación con otros fármacos. En este contexto, los anticuerpos anti-HER2 conjugados con quimioterapia (T-DM1, DS8201) representan opciones de tratamiento muy eficaces. En el subgrupo de tumores triple negativos, las únicas terapias biológicas que se suman a la quimioterapia son la inmunoterapia (atezolizumab), el bevacizumab y los inhibidores de PARP (olaparib, talazoparib) en pacientes con mutación en la línea germinal del BRCA1/2. En algunos casos, pueden ser necesarias pruebas genómicas ampliadas (por ejemplo, Foundation Medicine) para comprobar la existencia de alteraciones moleculares que puedan utilizarse como dianas terapéuticas.