Cancerul de sân
Ce este?
Cancerul de sân este cea mai frecventă tumoare malignă la femei (riscul cumulat pe parcursul vieții de a dezvolta această tumoare este de 1 din 9 femei), în timp ce la bărbați este rar: în Italia, incidența este de aproximativ 500 de cazuri pe an. Este principala cauză de deces prin cancer în rândul populației feminine. Cu toate acestea, datorită răspândirii programelor de screening și a progreselor terapeutice, rata mortalității este în continuă scădere, iar rata de supraviețuire este de 87% la 5 ani și de 80% la 10 ani. Cele mai multe cazuri de cancer de sân sunt sporadice și au o etiologie necunoscută sau în mare parte multifactorială. Cu toate acestea, există factori de risc cunoscuți pentru apariția cancerului de sân, cum ar fi factorii dietetici (consumul de alcool și grăsimi animale în cantități mari), metabolici (obezitate, sindrom metabolic) și, cel mai important, factorii hormonali (terapia de substituție hormonală la menopauză și unele tipuri de contraceptive orale). Factorii reproductivi care duc la o expunere crescută la estrogeni, lipsa copiilor, prima sarcină după vârsta de 30 de ani și nealăptarea, durata lungă a perioadei fertile cu debutul precoce al menarhei și menopauza târzie sunt, de asemenea, asociate cu un risc crescut de cancer de sân. Alți factori includ radioterapia toracică anterioară, în special la o vârstă tânără (de la 10 la 30 de ani), displazia sau neoplazia anterioară a sânului, vârsta, istoricul familial și predispoziția genetică. Formele de cancer de tip ereditar-familial reprezintă 20-30% din cazuri, din care 5-7% sunt moștenite; mutațiile în genele BRCA1 și BRCA2 sunt cele mai frecvente. În cazul în care se detectează o mutație, se pot oferi programe speciale de urmărire și, în unele cazuri, mastectomie profilactică bilaterală și ooforectomie. Carcinomul mamar este o boală extrem de eterogenă în ceea ce privește caracteristicile morfologice, evoluția clinică și răspunsul la diverse tratamente. Se face o distincție între formele neinvazive (carcinom in situ) și cele invazive. În ceea ce privește tumorile invazive, 70-80% din cazuri sunt cancer mamar infiltrativ de histotip nespecific sau carcinom ductal, iar aproximativ 10-15% sunt carcinom lobular infiltrativ. Alte histotipuri sunt mult mai puțin frecvente, inclusiv carcinomul tubular, cribriform, adenoid chistic, mucinos, metaplastic. Cele mai importante caracteristici moleculare pentru clasificarea cancerului de sân, indiferent de histotip, sunt reprezentate de expresia a trei receptori: receptorul de estrogen [ER], receptorul de progesteron [PgR] și receptorul factorului de creștere epidermică umană de tip 2 [HER2]. Combinația acestor trei caracteristici biologice face posibilă definirea celor patru subtipuri moleculare ale cancerului de sân necesare pentru selectarea terapiei: tumori ER+ și/sau PgR+ și HER2- (65-70%), tumori ER+ și/sau PgR+ și HER2+ (8-10%), tumori ER-, PgR- și HER2+ (7-10%), tumori ER-, PgR- și HER2- (așa-numitele tumori triple negative) (10-15%).
Care sunt simptomele?
Cel mai frecvent semn este un nodul din sân, detectabil la palpare, de obicei nedureros, dur și zimțat. Alte semne frecvente sunt: umflarea sau neregularitatea conturului sânului; roșeața, retracția sau îngroșarea pielii; piele de coajă de portocală; retracția, inversiunea sau ulcerația mamelonului; eliberarea spontană de material seros-sângeros din mamelon; eczeme ale complexului mamelon-areolă (boala Pejeta). Se pot găsi ganglioni limfatici axilari imobili sau în mănunchi sau ganglioni limfatici supraclaviculari/subclaviculari palpabili și/sau ganglioni mamari care infiltrează peretele toracic sau pielea. În stadiile avansate ale bolii, pot exista simptome sugestive de boală metastatică: dureri osoase, dificultăți de respirație, balonare abdominală, icter, cefalee, semne neurologice focale sau sistemice.
- nodul la nivelul sânului/umflături
- înroșirea pielii sânului
- retracție/inversiune a mamelonului
- eliberare seroasă/sângerare din mamelon
- piele de coajă de portocală
- ganglioni limfatici axilari fermi și măriți de volum
- limfadenopatie supraclaviculară
- eczeme ale complexului mamelon-areolă
Cum se diagnostichează?
Diagnosticul de cancer mamar apare în majoritatea cazurilor atunci când se detectează un nodul la nivelul sânului sau modificări locoregionale ulterioare, fie prin autodiagnosticare, fie în cadrul unui program de screening. Mamografia este utilizată ca test de screening; ecografia mamară este de obicei efectuată ca o completare a mamografiei. Monitorizarea mai atentă și IRM-ul mamar sunt obligatorii pentru pacientele cu mutații ale genelor BRCA1 și 2. IRM-ul mamar este o examinare de al doilea nivel, recomandată înainte de intervenția chirurgicală atunci când se suspectează leziuni multifocale/multicentrice și ca tehnică de rezolvare a problemelor în cazul unui tipar neclar al rezultatelor mamografiei și ecografiei. Examenul histologic este necesar pentru diagnosticul definitiv al cancerului mamar, precum și pentru a determina histotipul și caracteristicile moleculare ale carcinomului. Se poate realiza prin aspirație cu ac (indicată doar în cazul chisturilor sau ganglionilor limfatici axilari); prin biopsie cu ac (metoda cea mai frecvent utilizată și recomandată) sau prin VABB (biopsie mamară asistată de vid). Stadializarea este indicată doar la pacientele cu risc ridicat sau cu suspiciune de leziune metastatică localizată. Examenele de stadializare includ: radiografii toracice și ecografie abdominală (sau CT toracic și abdominal) și scintigrafie osoasă. PET sau PET/CT cu FDG este considerată o examinare de linia a doua.
Examinări recomandate
Cum se tratează?
Sunt posibile mai multe modalități de tratament. Combinația dintre diferitele opțiuni și ordinea în care sunt aplicate depind de stadiul bolii și de caracteristicile biologice enumerate mai sus (subtipuri moleculare).
- Intervenţie chirurgicală: cea mai frecventă metodă de tratament chirurgical al sânului este cea conservatoare (cvadrantectomie sau tumorectomie), mai puțin frecventă este mastectomia (îndepărtarea întregului parenchim mamar) cu sau fără îndepărtarea complexului mamelo-areolar. Dacă din punct de vedere clinic nu sunt afectați ganglionii limfatici axilari, se folosește metoda ganglionilor limfatici semnal; dacă ganglionii limfatici par a fi afectați, disecția axilară este standard.
- Radioterapie: după cvadrantectomie și în unele cazuri după mastectomie, este indicată radioterapia adjuvantă postoperatorie. Tehnologiile disponibile ne permit să oferim pacientelor tratamente hipofracționate în 15 fracții care permit limitarea duratei de tratament cu rezultate în ceea ce privește controlul bolii și toxicitatea comparabile cu schemele convenționale în 25-30 de ședințe. Această modalitate poate fi aplicată și atunci când este necesară iradierea regiunilor ganglionare limfatice în același timp cu sânul/peretele toracic fără o creștere semnificativă în ceea ce privește toxicitatea. În anumite cazuri selectate, radioterapia postoperatorie poate fi administrată în doar 5 ședințe, chiar și în modul PBI (iradiere parțială a sânului). Este în curs de elaborare un protocol pentru iradierea într-o singură ședință în scop adjuvant postoperator. Tratamentul iradiant poate fi utilizat, în cazuri particulare și după discuții multidisciplinare, și în scop curativ, în locul intervenției chirurgicale.
- Terapia sistemică: în stadiile incipiente ale tumorilor (operabile), scopul său principal este de a crește șansele de vindecare prin distrugerea bolii micrometastatice, poate fi prescrisă înainte de intervenția chirurgicală (neoadjuvantă) sau după intervenția chirurgicală (terapie adjuvantă sau profilactică). Medicamentele prescrise (chimioterapie, terapie endocrină sau agenți biologici) depind de subtipul molecular al tumorii, de stadiul patologic în momentul intervenției chirurgicale și de factorii de prognostic; testele genomice pot oferi o direcție în selectarea tratamentului. Pentru leziunile metastatice, tratamentul este de obicei paliativ. Tratamentul depinde de factorii clinici și de biologia tumorii și poate consta în chimioterapie (de exemplu, antracicline, taxani, capecitabină, eribulină, vinorelbină, gemcitabină, derivați din săruri de platină) utilizată singură sau în combinație cu alte tratamente. Terapia hormonală cu inhibitori de aromatază, tamoxifen sau fulvestrant rămâne pilonul principal al tratamentului inițial pentru tumorile ER+ și este adesea utilizată în asociere cu agenți biologici (inhibitori CDK4-6, inhibitori PI3K în cazul tumorilor cu mutații PIK3CA). În subgrupul de tumori HER2+, principalul tratament este terapia de întreținere anti-HER2, de obicei în combinație cu alte medicamente. În acest caz, anticorpii anti-HER2 conjugați cu medicamente chimioterapice (T-DM1, DS8201) reprezintă opțiuni de tratament foarte eficiente. Într-un subgrup de tumori triplu-negative, imunoterapia (atezolizumab), bevacizumab și inhibitorii PARP (olaparib, talazoparib) la pacienții cu mutații BRCA1/2 germinale sunt singurele tratamente biologice în plus față de chimioterapie. În unele cazuri, poate fi necesar un studiu genomic extins (de exemplu, Foundation Medicine) pentru a verifica prezența unor modificări moleculare care ar putea fi utilizate ca ținte terapeutice.