Аденокарцинома поджелудочной железы
Что это?
Аденокарцинома поджелудочной железы составляет 3% всех новых случаев рака и является четвертой ведущей причиной смерти от рака у обоих полов и в последние годы заболеваемость неуклонно растет. При 5-летней выживаемости на уровне 8% и 10-летней выживаемости в 3%, аденокарцинома поджелудочной железы остается одним из самых плохо прогнозируемых видов рака. Это связано с биологической агрессивностью самого новообразования и диагностикой на поздней стадии заболевания. Курение сигарет, диетические факторы и привычки образа жизни, а также заболевания органов являются признанными факторами риска. Приблизительно 5-10% случаев рака поджелудочной железы обусловлены наследственными генетическими изменениями (например, патогенной мутацией BRCA2). Генетическое тестирование на мутации гена BRCA должно предлагаться всем пациентам с диагнозом рака поджелудочной железы в возрасте до 74 лет.
Каковы симптомы заболевания?
Диагностика часто запаздывает, так как симптомы расплывчаты и неспецифичны. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы диагностируются позже, чем опухоли головки, которые чаще вызывают обструктивную желтуху из-за массивного воздействия новообразования на желчевыводящие пути. Клиническая картина может характеризоваться:
- болью в брюшной полосе
- потерей веса
- желтухой (при опухолях головы)
- стеатореей
- сахарным диабетом нового типа
- симптомами гастродуоденальной непроходимости
Как диагностируется?
Пациенту с симптомами обычно проводят трансабдоминальное ультразвуковое исследование, которое позволяет предположить наличие неоплазии поджелудочной железы. Затем проводится компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества, что необходимо для идентификации опухоли, изучения ее взаимоотношений с соседними органами и структурами, ее хирургической резектабельности, отсутствия или наличия отдаленных метастатических поражений.
В частности, для исследования возможного наличия метастазов в печени может быть проведен ядерно-магнитный резонанс с гепатоспецифическим контрастным веществом для уточнения подозрений и повышения возможности диагностики стадирования печени.
Поэтому диагностическим тестом преимущественно является эхоэндоскопия, которая позволяет точно и чувствительно стадировать новообразование на местном уровне и любые лимфаденопатии и, что очень важно, позволяет типировать его путем проведения биопсии путем игольной аспирации и цитологического анализа (в палате всегда присутствует специалист-лаборант, чтобы оценить количество аспирированного материала, если оно достаточно для правильного диагноза).
Среди лабораторных тестов в крови также исследуются CEA и Ca19.9, два опухолевых маркера, связанных с раком поджелудочной железы. Их значения могут быть повышены (Ca19.9 особенно повышен у 80% пациентов на поздних стадиях) при диагностике и могут быть контрольным ориентиром для ответа на лечение.
Рекомендуемая диагностика
Как лечится?
Определение правильной терапевтической стратегии требует участия специализированной мультидисциплинарной команды, включающей хирургов, медицинских онкологов, гастроэнтерологов, радиационных онкологов и радиологов, а также специалистов по паллиативной помощи.
Пациентам с локализованной опухолью поджелудочной железы, не инфильтрирующей окружающие сосудистые структуры, показана хирургическая резекция в центрах с высоким уровнем и объемом проведения операций резекции поджелудочной железы, чтобы значительно снизить частоту осложнений, которые могут возникнуть при проведении данной серьезной операции. Показанными вмешательствами являются дуоденоцефалопанкреасэктомия, дистальная панкреасэктомия или, реже, тотальная панкреасэктомия. Им может предшествовать или последовать химиотерапия и/или радиотерапия с целью уменьшения размеров новообразования, устранения любых отдаленных микрометастазов и снижения риска местного и/или отдаленного рецидива. Однако при диагностике менее 20% пациентов имеют резектабельную опухоль.
Если опухоль локализована в поджелудочной железе, но хирургическое вмешательство не показано из-за связи опухоли с сосудистыми структурами, показана химиотерапия, возможно, с последующей сопутствующей химио-радиотерапией.
Если опухоль не может быть хирургически удалена, можно лечить симптомы, вызванные новообразованием, эндоскопически и минимально инвазивно, как в случае обструктивной желтухи (установка билиарных стентов, гепатикодигиуностомии или гастродигиуностомии под экоэндоскопическим или хирургическим руководством).
У пациентов с метастатическим раком поджелудочной железы системная химиотерапия остается стандартом лечения.
При операбельном раке поджелудочной железы послеоперационная адъювантная радиотерапия может быть рассмотрена при метастазах в лимфатических узлах или краях резекции. Радикальная радиотерапия показана пациентам с неоперабельным заболеванием. Имеющиеся технологии, способные получить конформацию высокой дозы с последующим сохранением окружающих органов, позволили разработать протоколы гипофракционирования в 15 фракциях. В настоящее время контроль заболевания даже на поздних стадиях при комбинированном лечении составляет около 27 месяцев. В отдельных случаях можно использовать гипофракционирование со стереотаксической техникой в 5 сеансов с лечебной или даже симптоматической целью.